醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程。自黨史學(xué)習(xí)教育開展以來，市醫(yī)保局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞“服務(wù)發(fā)展、保障民生”的中心目標(biāo)，深化醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革、擴(kuò)大藥品集團(tuán)采購、提升醫(yī)療保障治理能力與創(chuàng)造高品質(zhì)生活有機(jī)結(jié)合，以黨史滋養(yǎng)初心，以實(shí)干增進(jìn)民生福祉，精心織就了一張醫(yī)療保障健康守護(hù)網(wǎng)，不斷滿足人民對(duì)美好生活的新期盼。

　　一、以完善公平適度的待遇保障機(jī)制為抓手，切實(shí)提高醫(yī)保基金使用效率

　　公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求和必行路徑，是提升群眾“幸福指數(shù)”的根本所在。一是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保繳費(fèi)政策、統(tǒng)一醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，不斷提高基金共濟(jì)能力和保障能力。目前，我市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人統(tǒng)籌區(qū)住院及普通門診醫(yī)療費(fèi)用待遇享受在我省處中上水平。在職職工統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為87%至95%，退休職工為90%至95%，異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低20%。城鄉(xiāng)居民參保人統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院60%，異地就醫(yī)報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)等級(jí)醫(yī)院降低10%。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷比例為55%。二是優(yōu)化經(jīng)辦流程，全市基本醫(yī)療保障從制度全覆蓋走向人群全覆蓋。通過組建醫(yī)療保障服務(wù)精干力量，壓實(shí)工作責(zé)任，加大宣傳力度，全程跟蹤服務(wù)，以責(zé)促行、以責(zé)問效，實(shí)現(xiàn)了市民從“要我?！钡健拔乙！钡膮⒈Ｒ庾R(shí)轉(zhuǎn)變。截至目前為止全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)到達(dá)407萬人，參保率達(dá)到98 %以上，基本實(shí)現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。三是加強(qiáng)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)。根據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)保信息化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)和省政府的“數(shù)字廣東”總體規(guī)劃，按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的信息化建設(shè)總體要求，我市于2021年3月18日上線國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。目前，我市已完成本地所有三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及本地零售藥店接入改造工作。本地參保人可使用電子憑證在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)登記、醫(yī)保統(tǒng)籌記賬、醫(yī)保個(gè)人賬戶支付、院內(nèi)自助機(jī)繳費(fèi)以及零售藥店購藥醫(yī)保個(gè)人賬戶支付等，基本完成政務(wù)服務(wù)“一張網(wǎng)”建設(shè)，實(shí)體大廳、醫(yī)保信息平臺(tái)、自助終端、移動(dòng)終端、線上統(tǒng)籌支付等多種形式相結(jié)合、相銜接的公共服務(wù)平臺(tái)。四是優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)。市醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于全面開展醫(yī)保電子憑證激活和應(yīng)用推廣工作的通知》（清醫(yī)保待〔2021〕40 號(hào)），大力推廣醫(yī)保電子憑證激活和應(yīng)用推廣工作，讓群眾就醫(yī)登記和結(jié)算費(fèi)用更加便捷。截至7月26日，全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證掃碼支付全覆蓋，本地參保人醫(yī)保電子憑證激活121萬余人，激活占比30%以上。五是加速推進(jìn)“一站式”結(jié)算服務(wù)。2021年7月25日起，我市全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)普通門診、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。我市參保人在省內(nèi)異地門診就醫(yī)以及外地參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)均可實(shí)現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)記賬結(jié)算，讓群眾異地就醫(yī)更便捷。六是為進(jìn)一步減輕用人單位和退休人員負(fù)擔(dān)，減少辦事環(huán)節(jié)，從2020年7月起，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充（大?。┽t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，預(yù)計(jì)2021年度可為參保單位減負(fù)約1034萬元，為退休人員個(gè)人減負(fù)約3642元。

　　二、以推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革為落腳點(diǎn)，讓人民群眾獲得更優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)

　　醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實(shí)現(xiàn)。今年以來，我市充分發(fā)揮藥品集團(tuán)采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的引領(lǐng)作用，推進(jìn)藥品采購、信用管理等機(jī)制建立，加強(qiáng)政策和管理協(xié)調(diào)，保障群眾有更多的獲得感。一是建立全國首個(gè)藥品集團(tuán)采購“銀行擔(dān)保機(jī)制”。針對(duì)醫(yī)院藥品采購過程中存在的藥款不能及時(shí)支付的問題，市醫(yī)保局在我市藥品采購主平臺(tái)廣州公共資源交易中心藥品集團(tuán)采購平臺(tái)（以下簡稱廣州GPO平臺(tái)），主動(dòng)引入“銀行擔(dān)保機(jī)制”，搭建了全國首個(gè)藥品采購融資擔(dān)保支付體系，通過第三方銀行融資代付的方式保證藥款及時(shí)支付。此外，增撥一個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，用于保障藥品采購，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在擔(dān)保銀行開立賬戶，存放醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付周轉(zhuǎn)金，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)支付藥款，保障了配送企業(yè)的合法權(quán)益，推動(dòng)藥品集團(tuán)采購良性發(fā)展，形成了藥品集團(tuán)采購中的“清遠(yuǎn)模式”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自上線以來，25家銀行、160家清遠(yuǎn)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過廣州GPO平臺(tái)建立融資擔(dān)保支付體系，銀行提供的擔(dān)保額度為市藥品流通市場(chǎng)注入了約18.5億流動(dòng)資金，到今年7月止，銀行共為有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放貸約4000萬元，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)支付藥款，助力優(yōu)化了良好營商環(huán)境。二是構(gòu)建“信用管理體系”新機(jī)制，為藥品供應(yīng)保駕護(hù)航。我市藥品集團(tuán)采購實(shí)施以來，配送企業(yè)多數(shù)能遵守配送服務(wù)協(xié)議，保障藥品供應(yīng)配送，但仍存在極少數(shù)配送企業(yè)不履約，導(dǎo)致藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、配送不及時(shí)等問題。我局積極探索，構(gòu)建了以“信用管理體系”建設(shè)為基礎(chǔ)的新型管理機(jī)制，引導(dǎo)配送企業(yè)主動(dòng)作出違約懲戒承諾，進(jìn)一步規(guī)范和約束藥品配送企業(yè)的履約行為。三是實(shí)現(xiàn)短缺藥的平價(jià)穩(wěn)定供應(yīng)。通過定期組織短缺藥品報(bào)價(jià)并把信息公開掛網(wǎng)，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇采購。同時(shí)，要求藥品配送企業(yè)簽訂協(xié)議，在清遠(yuǎn)市范圍內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供無差別配送服務(wù)。目前配送企業(yè)已對(duì)第一、二批共274個(gè)品種的短缺藥進(jìn)行報(bào)價(jià)，基本包含了我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需品種；兩批短缺藥報(bào)價(jià)均不高于參考價(jià)格，其中44個(gè)品種明顯低于參考價(jià)，如注射用尿激酶（10萬單位）參考價(jià)為2890元，此次報(bào)價(jià)1950元，降幅達(dá)32%，降價(jià)效果顯著。通過實(shí)施藥品集團(tuán)采購和參與國家、省組織的集中采購，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥款及時(shí)支付率大幅提高，藥品配送企業(yè)配送速度明顯加快，多種藥品均有不同程度降價(jià)。2020年清遠(yuǎn)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品總金額約16億元，藥品平均降價(jià)12.29%，直接為廣大患者節(jié)省藥費(fèi)支出約2億元，有效扭轉(zhuǎn)藥價(jià)虛高的局面，切實(shí)減輕了人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　三、以建立嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制為重點(diǎn)，讓人民群眾的“救命錢”更安全

　　醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行的生命錢，關(guān)系到每一位參保人的切身利益，不容任何人侵犯。市醫(yī)保局將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，多措并舉，不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。一是加大宣傳力度。定期組織開展形式多樣的宣傳教育活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的法律意識(shí)，推動(dòng)全社會(huì)共同支持和參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作。二是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。運(yùn)用信息化手段強(qiáng)化基金監(jiān)管工作，建立“大數(shù)據(jù)+智能監(jiān)控”助推服務(wù)和監(jiān)管雙向融合機(jī)制，在全市183家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面運(yùn)用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，涵蓋事前事中實(shí)時(shí)監(jiān)控、智慧醫(yī)療智能審核、生物識(shí)別查房、藥品進(jìn)銷存管理、群眾滿意度評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)非現(xiàn)場(chǎng)智能監(jiān)管。三是構(gòu)建打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢(shì)。依托監(jiān)管大數(shù)據(jù)區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)行普遍性日查夜查與針對(duì)性差異化監(jiān)管，先后開展了精神病收治亂象、高值耗材和大型儀器設(shè)備使用理療行為亂象、專項(xiàng)治理回頭看、“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）專項(xiàng)治理等專項(xiàng)整治行動(dòng)，全市各級(jí)醫(yī)療保障部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4516家次，處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)565家次，追回基金金額共3709.37萬元。特別是今年3月12日，在省局、市委、市政府的統(tǒng)一指揮和周密部署下，市醫(yī)保局聯(lián)合市公安局查處了清遠(yuǎn)清城廣大綜合醫(yī)院、清遠(yuǎn)崇愛中醫(yī)院兩家涉嫌騙保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉案的38名犯罪嫌疑人移送檢察院審查起訴，打擊力度之大，屬全國罕見。同時(shí)，聯(lián)合市法院、市檢察院、市公安局敦促違規(guī)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)投案自首。通過查處大案要案，以按說法，公開曝光，對(duì)欺詐騙保行為形成了有效震懾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的主動(dòng)性大大增強(qiáng)。至今為止，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾計(jì)劃退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金共3005.8萬元，已退回到帳2371.76萬元，今年3月至7月，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出6800余萬元。通過以零容忍的態(tài)勢(shì)持續(xù)打擊欺詐騙保，更好地維護(hù)醫(yī)保基金安全，切實(shí)當(dāng)好人民群眾健康壓艙石，得到了省醫(yī)保局的肯定和表揚(yáng)。