清遠市醫(yī)療保障局 清遠市公安局 清遠市衛(wèi)生健康局 清遠市審計局 清遠市市場監(jiān)督管理局關(guān)于建立清遠市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度的通知
清醫(yī)保監(jiān)〔2020〕77號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、公安局、衛(wèi)生健康局、審計局、市場監(jiān)督管理局：
為加強對醫(yī)療保障基金的聯(lián)合監(jiān)管，切實形成打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的合力，有效防范和化解基金風(fēng)險，共同維護基金安全，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省公安廳廣東省衛(wèi)生健康委員會廣東省審計廳廣東省市場監(jiān)督管理局廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號）要求，現(xiàn)就建立清遠市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議制度有關(guān)事項通知如下：
一、工作目標
健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作機制，建立清遠市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，促進部門間相互配合、聯(lián)合監(jiān)管，推進信息共享和互聯(lián)互通，健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接、“一案多查”“一案多處”工作機制，形成齊抓共管、聯(lián)合懲戒的醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效工作格局，提升綜合監(jiān)管效能，合力維護醫(yī)?；鸢踩?。
二、主要職責(zé)
（一）貫徹落實國家、省有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障基金的綜合監(jiān)管工作，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店、長護定點機構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員及醫(yī)療救助對象遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、使用醫(yī)療保障基金的情況，推動實施聯(lián)合監(jiān)管。
?。ǘ﹨f(xié)調(diào)解決醫(yī)?；鹇?lián)合監(jiān)管中的重點難點問題；確定市級督查督辦重大欺詐騙保違規(guī)違法案件。
?。ㄈ┙M織開展多部門聯(lián)合檢查、聯(lián)合執(zhí)法，實施“一案多查”、“一案多處”聯(lián)合懲戒；做好行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作。
?。ㄋ模┘訌姴块T間信息交換與共享，互相通報涉及醫(yī)保領(lǐng)域的相關(guān)違法違規(guī)、行政執(zhí)法、行政處理、行政處罰等情況以及欺詐騙保案件查處信息。
?。ㄎ澹┲笇?dǎo)地方開展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管，組織開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和督促檢查。
三、成員單位及責(zé)任分工
（一）成員單位。
聯(lián)席會議成員單位由市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康局、市審計局、市市場監(jiān)管局共同組成，市醫(yī)保局為牽頭單位，召集人由市醫(yī)保局局長擔(dān)任，副召集人由各成員單位分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，各成員單位相關(guān)部門負責(zé)同志為成員兼聯(lián)絡(luò)員。成員需要調(diào)整的，由所在單位提出，聯(lián)席會議確定。聯(lián)席會議辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負責(zé)日常聯(lián)絡(luò)、溝通協(xié)調(diào)和信息交流等工作，籌辦聯(lián)席會議并協(xié)調(diào)落實會議議定事項。
?。ǘ┴?zé)任分工。
1.醫(yī)療保障部門。負責(zé)牽頭開展打擊欺詐騙保專項行動，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保違規(guī)違法信息共享機制。對涉嫌欺詐騙保犯罪的案件，做好行刑銜接，依法依規(guī)向公安機關(guān)移交；推動各級醫(yī)保部門的行政執(zhí)法與衛(wèi)生健康部門醫(yī)療“三監(jiān)管”聯(lián)動處罰，按規(guī)定向衛(wèi)生健康部門通報醫(yī)保行政執(zhí)法信息；按規(guī)定向市場監(jiān)管局提供醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)違規(guī)違法信息；規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，加強稽核內(nèi)控；發(fā)現(xiàn)國家工作人員涉嫌違紀、犯罪線索的，依法依規(guī)向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送；做好聯(lián)席會議辦公室日常工作。
2.公安部門。負責(zé)依法查處打擊欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，符合立案條件的，及時立案、偵查、處理，對于犯罪事實清楚、證據(jù)確鑿應(yīng)當(dāng)追究刑事責(zé)任的，移送人民檢察院起訴，并及時告知醫(yī)療保障部門；對于犯罪事實顯著輕微，不需要追究刑事責(zé)任的，及時將情況反饋醫(yī)療保障部門；在偵查其它案件中發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的，及時通報醫(yī)療保障部門，實現(xiàn)行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接；對醫(yī)療保障部門核查涉嫌欺詐犯罪案件給予專業(yè)力量支持；加強對全市欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件的督查督辦；參與聯(lián)席會議對重大案件調(diào)查處理的會商。
3.衛(wèi)生健康部門。負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，促進合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長；協(xié)助醫(yī)保部門開展打擊欺詐騙保專項行動，做好醫(yī)療機構(gòu)涉嫌欺詐騙保違法違規(guī)案件調(diào)查，及時依紀依規(guī)處理相關(guān)責(zé)任人，并向醫(yī)療保障部門通報行政處理、處罰信息；參與聯(lián)席會議對重大案件調(diào)查處理的會商。
4.審計部門。負責(zé)加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況的跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)；加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審計，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保問題及時移送相關(guān)部門查處；參與聯(lián)席會議對重大案件調(diào)查處理的會商。
5.市場監(jiān)管部門。負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查并將相關(guān)信息及時共享；按規(guī)定將有關(guān)醫(yī)保領(lǐng)域的行政處罰信息通過國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向社會公示；負責(zé)藥品質(zhì)量和藥品流通監(jiān)管，規(guī)范藥品經(jīng)營行為，指導(dǎo)市、縣市場監(jiān)管部門承擔(dān)的藥品監(jiān)督管理工作。負責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理。協(xié)助醫(yī)保部門加強對涉嫌套取、騙取醫(yī)?；鸲c藥店的監(jiān)督管理；協(xié)助查處藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)伙同醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員套取、騙取醫(yī)保基金的案件；參與聯(lián)席會議對重大案件調(diào)查處理的會商。
四、工作制度
?。ㄒ唬h制度。綜合監(jiān)管聯(lián)席會議原則上每半年召開1次，根據(jù)工作需要可臨時召開全體或部分成員會議，也可邀請其他部門和單位參加會議，研究相關(guān)工作。會議由召集人或副召集人召集并主持，由聯(lián)席會議辦公室收集梳理并提出需研究解決的問題與事項，報召集人審定議題，確定會議時間及形式。會議以紀要形式明確議定事項。
?。ǘ┬畔⒐蚕碇贫?。聯(lián)席會議辦公室負責(zé)打擊欺詐騙保專項行動情況的收集、整理、匯總，并按時向國家、省、成員單位通報工作情況、存在問題和工作建議。各成員單位結(jié)合本部門職責(zé)分工，細化醫(yī)療保障基金聯(lián)合監(jiān)管責(zé)任清單，收集并共享打擊欺詐騙保工作開展情況和相關(guān)數(shù)據(jù)信息，重大情況及時通報。
聯(lián)席會議小組不納入市級議事協(xié)調(diào)機構(gòu)管理。聯(lián)席會議及其辦公室不制作印章、不正式行文，由市醫(yī)保局代章。
五、工作要求
?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)，落實監(jiān)管責(zé)任。各成員單位要充分認識建立醫(yī)療保障基金聯(lián)合監(jiān)管機制對維護醫(yī)保基金安全、保障人民群眾健康權(quán)益的重要意義，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，主動作為，高質(zhì)高效履行部門職責(zé)，推動打擊欺詐騙保工作落到實處。各縣（市、區(qū)）要按照市級模式，建立健全本縣（市、區(qū)）醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，加強部門協(xié)作配合，共同做好打擊欺詐騙保工作。
?。ǘ┩f(xié)作，確保取得實效。要充分發(fā)揮多部門聯(lián)合執(zhí)法的優(yōu)勢，資源共享，依法依規(guī)堅決打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。建立案件臺賬，做到有案必查、違法必究，及時曝光違法違規(guī)典型案件，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保打擊欺詐騙保工作取得實效。
（三）標本兼治，健全長效機制。從不斷強化部門監(jiān)管責(zé)任，建立健全部門之間溝通協(xié)調(diào)、聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、聯(lián)合懲戒等制度著手，持續(xù)推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制建設(shè)，不斷提升醫(yī)療保障基金使用管理的綜合效能。
附件：1-清遠市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管部門間聯(lián)席會議召集人及成員名單（點擊下載）
清遠市醫(yī)療保障局清遠市公安局
清遠市衛(wèi)生健康局清遠市審計局
清遠市市場監(jiān)督管理局
2020年12月29日
