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　　〔主動(dòng)公開(kāi)〕

　　清醫(yī)保待函〔2021〕45號(hào)

清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)七屆會(huì)議第2021028號(hào)提案答復(fù)的函

劉大姿委員：

　　您提出的《關(guān)于建議積極開(kāi)展清遠(yuǎn)市普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目的提案》（第2021028號(hào)）收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

　　按照國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定，我市醫(yī)療保險(xiǎn)已全面實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化和市級(jí)統(tǒng)籌，并建立了住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大?。ㄑa(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、門(mén)診特定病種統(tǒng)籌、普通門(mén)診統(tǒng)籌、醫(yī)療救助（含二次救助）兜底保障多層次的醫(yī)療保障制度；截止當(dāng)前，我局暫未主導(dǎo)或牽頭與相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展普惠型商業(yè)性相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，主要原因如下：

　　一、開(kāi)展商業(yè)性“普惠型醫(yī)?！贝嬖趩?wèn)題。

　?。ㄒ唬└魃虡I(yè)保險(xiǎn)公司推廣的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的供給和設(shè)計(jì)有待完善，市場(chǎng)行為、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管制度和相關(guān)約束措施尚未健全；商業(yè)保險(xiǎn)公司主要目的是加快與政府合作迅速擴(kuò)大業(yè)務(wù)、獲取多維度醫(yī)保數(shù)據(jù)、從而實(shí)現(xiàn)整體健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)和其他險(xiǎn)種的壯大，但在“普惠型醫(yī)?！钡母采w率、續(xù)保率、可持續(xù)發(fā)展等問(wèn)題考慮不夠充分。

　?。ǘ┥虡I(yè)性“普惠型醫(yī)保”參保覆蓋率難于保證，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力不斷提升，目前參保人均有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病（補(bǔ)充）醫(yī)療保險(xiǎn)保障，困難人群有大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策傾斜和醫(yī)療救助（二次救助）兜底保障，剩余有意向參保的人群普遍為普通城鄉(xiāng)居民，商業(yè)性“普惠型醫(yī)?！睂?duì)于已患重病患者的確是個(gè)福音，但沒(méi)有普通人群的參與繳費(fèi)將難于保證可持續(xù)發(fā)展。

　?。ㄈ┽t(yī)療保障部門(mén)主導(dǎo)或牽頭推行“普惠型醫(yī)保”存在一定行政風(fēng)險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)280元/年已難于開(kāi)展征繳工作，若參保率無(wú)法保證的情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司將無(wú)法正常運(yùn)作，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重虧損時(shí)，導(dǎo)致無(wú)法正常理賠或合作期滿(mǎn)不再開(kāi)展和承辦，對(duì)已參保的重病患者無(wú)法續(xù)保和得到保障，屆時(shí)，出現(xiàn)的矛盾政府和醫(yī)療保障部門(mén)也需要承擔(dān)和解釋?zhuān)赡苡绊懻歪t(yī)保部門(mén)的公信力。

　?。ㄋ模┈F(xiàn)全國(guó)各地保險(xiǎn)公司開(kāi)展“普惠型醫(yī)?！碑a(chǎn)品參差不齊，普遍存在追隨當(dāng)前這個(gè)趨勢(shì)，盲目跟風(fēng)的問(wèn)題。目前，各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付上限普遍為50萬(wàn)元左右，商業(yè)性“普惠型醫(yī)?！钡谋ＹM(fèi)從50至200元，賠付額度從150萬(wàn)至300萬(wàn)元不等，并設(shè)置不同的賠付門(mén)檻，僅拿發(fā)病率較少的高額醫(yī)療費(fèi)用作為案例，以低保費(fèi)、高額賠付的方式吸引群眾參保，導(dǎo)致群眾對(duì)“普惠型醫(yī)?！钡捅ＹM(fèi)高額賠付理解存在異議，對(duì)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)高保費(fèi)、?；局贫却嬖谝欢ǖ睦斫庹`區(qū)。

　　二、全國(guó)各地于2020年底前先后推出“普惠型醫(yī)?！毕嚓P(guān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，現(xiàn)全國(guó)各地開(kāi)展“普惠型醫(yī)保”除一線(xiàn)城市外，其他地市暫沒(méi)有很好的成功經(jīng)驗(yàn)借鑒。結(jié)合實(shí)際，我局與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作開(kāi)展商業(yè)性“普惠型醫(yī)保”產(chǎn)品保持慎重態(tài)度，下一步將開(kāi)展深入調(diào)研工作，結(jié)合各地開(kāi)展成功案例，在省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署和指導(dǎo)下開(kāi)展商業(yè)性“普惠型醫(yī)?！睒I(yè)務(wù)，確保商業(yè)性“普惠型醫(yī)?！庇锌沙掷m(xù)發(fā)展的空間，保障群眾合法利益，維護(hù)政府和醫(yī)保部門(mén)公信力。

　　誠(chéng)摯感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

　　清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局

　　2021年6月11日