局機關(guān)各科室、各分局、各縣（市）醫(yī)保局、市社保局：

　　根據(jù)國務(wù)院、省人民政府和清遠市人民政府關(guān)于推廣隨機抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的文件精神和《清遠市2019年度“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作要點》要求，我局制定了《清遠市醫(yī)療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作實施細則(試行）》，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2020年3月30日

　　清遠市醫(yī)療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作細則（試行）

　　第一章  總則 

　　第一條  為全面推行“雙隨機、一公開”抽查工作，完善醫(yī)保基金監(jiān)管方式，加大對醫(yī)療保障違法違規(guī)行為的打擊力度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推廣隨機抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管的通知》《清遠市人民政府辦公室關(guān)于在市場監(jiān)管領(lǐng)域全面推行部門聯(lián)合“雙隨機、一公開”監(jiān)管的實施意見》等有關(guān)法律及規(guī)定，結(jié)合工作實際，制定本細則。

　　第二條  本細則所稱“雙隨機、一公開”抽查，是指清遠市醫(yī)療保障局依據(jù)法律、法規(guī)及有關(guān)醫(yī)保政策文件實施行政檢查時，采取隨機抽取監(jiān)管對象、隨機選派執(zhí)法人員并及時公開抽查結(jié)果的抽查活動。

　　第三條  清遠市醫(yī)療保障局依法對定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店（以下統(tǒng)稱監(jiān)管對象）涉及醫(yī)保待遇、醫(yī)?；鹬С?、藥品招標采購、基本醫(yī)療服務(wù)項目等事項實施行政檢查時，適用本細則。

　　第四條  “雙隨機、一公開”抽查工作應(yīng)當堅持依法實施、規(guī)范透明、注重實效的原則，確保抽查工作依法有序開展。

　　第五條  基金監(jiān)管科（簡稱監(jiān)管科）負責牽頭本市醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機、一公開”抽查工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)雙隨機抽查工作的制度機制建設(shè)和年度抽查工作計劃的制定，組織實施“雙隨機、一公開”抽查。

　　各相關(guān)科室按照職責要求配合開展“雙隨機、一公開”有關(guān)工作。

　　第二章  抽查管理

　　第六條  監(jiān)管科應(yīng)當制定年度抽查工作計劃，并報局分管領(lǐng)導批準印發(fā)，年度抽查工作計劃按照有關(guān)規(guī)定錄入市監(jiān)管服務(wù)信息化平臺。未列入年度抽查工作計劃的，不得擅自對外開展“雙隨機、一公開”檢查。

　　年度抽查工作計劃應(yīng)向社會公開，包括抽查計劃名稱、抽查類型、抽查事項、抽查對象范圍、計劃開展時間等內(nèi)容。

　　第七條  隨機抽查事項清單由監(jiān)管科負責制定，實行動態(tài)管理，并按照有關(guān)規(guī)定錄入市監(jiān)管服務(wù)信息化平臺。

　　第八條  隨機抽查事項清單要明確抽查依據(jù)、抽查主體、抽查對象、抽查內(nèi)容、抽查比例和頻次、抽查方式等內(nèi)容。

　　第九條  完善隨機抽查監(jiān)管對象和執(zhí)法人員名錄庫。根據(jù)法律法規(guī)和部門職責，將具有執(zhí)法資格并從事相關(guān)監(jiān)管和執(zhí)法的工作人員納入執(zhí)法人員名錄庫，在錄入執(zhí)法人員基本信息的基礎(chǔ)上，可根據(jù)實際按照執(zhí)法資質(zhì)、業(yè)務(wù)專長等進行分類標注。對隨機抽查監(jiān)管對象和執(zhí)法人員名錄庫實施動態(tài)管理。

　　第三章  抽查實施

　　第十條  隨機抽查分為不定向抽查和定向抽查。

　　不定向抽查是指對抽取對象不設(shè)定條件，采取隨機抽取方式，確定被檢查對象，并對其實施的監(jiān)督檢查。

　　定向抽查是指根據(jù)本級人民政府和上級部門檢查的要求、社會關(guān)注的熱點難點、大數(shù)據(jù)分析的風險點等情況，隨機抽取檢查對象，對其實施的監(jiān)督檢查。

　　第十一條  結(jié)合隨機抽查事項清單規(guī)定，原則上應(yīng)當每年開展隨機抽查2次。

　　根據(jù)我市監(jiān)管實際情況，合理確定隨機抽查的比例和頻次，既保證必要的抽查覆蓋面和工作力度，又防止檢查過多和執(zhí)法擾民。對投訴舉報多或者有嚴重違法違規(guī)記錄的重點區(qū)域、重點領(lǐng)域的監(jiān)管對象，可以適當增加抽查比例和頻次。

　　第十二條  在具體實施抽查前，應(yīng)將抽查方案向社會公開。抽查監(jiān)管對象名單，應(yīng)當按照抽查比例等條件從監(jiān)管對象名錄庫中隨機抽取，并從本級執(zhí)法人員名錄庫中隨機匹配執(zhí)法人員。

　　隨機抽取的執(zhí)法人員無法獨立完成抽查事項的，由執(zhí)法人員所在部門選派專業(yè)人員協(xié)助指導完成抽查工作。

　　被隨機選派的執(zhí)法人員與被監(jiān)管對象有利害關(guān)系的，應(yīng)當予以回避并重新指派執(zhí)法人員。

　　第十三條  清遠市醫(yī)療保障局可根據(jù)實際情況邀請律師顧問、人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體等現(xiàn)場參與和監(jiān)督執(zhí)法。

　　第十四條  在實施檢查時，應(yīng)當依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定行使職權(quán)，嚴格依照抽查事項清單進行，執(zhí)法檢查人員不得少于2人。

　　第十五條  開展抽查時，可以依法采取書面檢查、實地核查等手段。

　　第十六條  執(zhí)法人員對監(jiān)管對象檢查結(jié)束后，應(yīng)當及時填寫監(jiān)督檢查記錄表，由監(jiān)管對象現(xiàn)場陪同人員簽字或者蓋章確認；無法取得簽字或者蓋章的，應(yīng)當注明原因。

　　執(zhí)法人員應(yīng)結(jié)合實際情況中可能存在的執(zhí)法風險，采取拍照、錄像等方式記錄現(xiàn)場檢查情況，實現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)可保留，監(jiān)管痕跡可查詢，最大限度提高監(jiān)管執(zhí)法效率、降低執(zhí)法風險、增強執(zhí)法公正性。

　　第四章  抽查結(jié)果處理

　　第十七條  “雙隨機、一公開”檢查結(jié)果應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定向社會進行公示，并錄入市監(jiān)管服務(wù)信息化平臺。

　　第十八條  執(zhí)法人員在“雙隨機、一公開”抽查中有下列情形之一的，應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定追究責任：

　?。ㄒ唬┪窗匆筮M行抽查檢查,造成不良后果的；

　?。ǘ┪匆婪皶r公示抽查檢查結(jié)果，造成不良后果的；

　?。ㄈ┎粓?zhí)行或者拖延執(zhí)行抽查任務(wù)的。

　　第五章  附則

　　第十九條  清遠市醫(yī)療保障局在遵守本細則的基礎(chǔ)上，可以結(jié)合抽查事項的特殊要求，制定具體實施方案。

　　第二十條  根據(jù)隨機抽查事項清單的變動情況和醫(yī)保監(jiān)管工作需要，可以對本細則進行修訂。

　　第二十一條  國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十二條  本細則由市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科負責解釋。

　　第二十三條  本細則自印發(fā)之日起實施。

　　附件：

       1.清遠市醫(yī)療保障局隨機抽查事項清單

       2.清遠市醫(yī)療保障局抽查檢查記錄表