清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則》的通知
QYBG2023017
清醫(yī)保待〔2023〕22號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局服務(wù)中心，全市各定點醫(yī)療機構(gòu)：
經(jīng)清遠(yuǎn)市人民政府同意，現(xiàn)將《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局反映。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2023年6月2日
清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為切實保障醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費和控制醫(yī)療費用不合理增長，使我市醫(yī)保基金支付分配更科學(xué)、合理和客觀，確保醫(yī)療保障基金運行安全和可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）等文件精神，結(jié)合我市實際情況，制定本細(xì)則。
第二條 本細(xì)則適用于本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的住院費用結(jié)算。
第三條 本市開展住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，實行以核心病種為主，床日結(jié)算、日間治療（手術(shù)）、中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種等為輔的病種分值付費（以下簡稱DIP）方式。由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月度預(yù)付、年度清算” 的原則進行結(jié)算。
第四條 參保人基本醫(yī)療保險待遇按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保支付方式調(diào)整影響。
第二章 付費控制總額預(yù)決算
第五條 總額預(yù)決算按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理編制。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一納入總額預(yù)決算，實行分賬核算，以年度醫(yī)保基金收入總額預(yù)決算為基礎(chǔ)，確定全市醫(yī)保基金年度付費總額。
第六條 醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，建立結(jié)余金制度。以當(dāng)年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~為基數(shù)，預(yù)留2%作為當(dāng)年度的結(jié)余金。
第七條 住院統(tǒng)籌基金當(dāng)年度付費預(yù)算總額根據(jù)上年度的付費控制總額和基金收入實際增長率確定。
當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額=上年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~×基金收入預(yù)計增長率×98%-上年度普通門診、門診特定病種、大?。ù箢~）醫(yī)療保險及異地就醫(yī)結(jié)算等統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的各項總額
（一）當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額小于上年度決算總額的，以當(dāng)年度實際核定的預(yù)算總額為準(zhǔn)。
?。ǘ┊?dāng)年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額大于上年度決算總額的，按不超過上年度決算總額的110%核定當(dāng)年度預(yù)算總額。
第八條 住院統(tǒng)籌基金當(dāng)年度付費決算總額按照“總額控制、結(jié)余留用”的基本原則，結(jié)合當(dāng)年度實際醫(yī)?；鹗杖肭闆r確定。
當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金決算總額=當(dāng)年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~×98%-當(dāng)年度普通門診、門診特定病種、大?。ù箢~）醫(yī)療保險及異地就醫(yī)結(jié)算等基金應(yīng)支付的各項總額
?。ㄒ唬┊?dāng)年度住院統(tǒng)籌基金決算總額小于當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金實際記賬總額的，以核定的當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金決算總額作為決算總額。
?。ǘ┊?dāng)年度住院統(tǒng)籌基金決算總額大于當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金實際記賬總額的，按不超過當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金實際記賬總額的110%核定當(dāng)年度決算總額。
第九條 因國家和省政策調(diào)整、自然災(zāi)害、重大疫情或其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件等客觀因素，需要調(diào)整當(dāng)年度醫(yī)保基金分配總額或結(jié)余金的，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況提出調(diào)整意見，報清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）審定后執(zhí)行。
第十條 實行“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵約束機制；年度統(tǒng)籌基金決算后出現(xiàn)結(jié)余或者超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際結(jié)算數(shù)據(jù)，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蛘叻謸?dān)。
?。ㄒ唬┠甓葲Q算總額結(jié)余，結(jié)余部分按當(dāng)年度年終清算結(jié)余留用方案，再次分配至各定點醫(yī)療機構(gòu)留用。
?。ǘ┠甓葲Q算總額超支，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況提出，經(jīng)市醫(yī)保局審定后，提取不超過當(dāng)年度結(jié)余金的100%進行超支分擔(dān)。
第三章 病種和病種分值
第十一條 全市統(tǒng)一執(zhí)行國家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材分類與編碼以及醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。
第十二條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)制定、公布、調(diào)整本地病種目錄庫；以國家和省的病種分值庫為基礎(chǔ)，結(jié)合我市歷史病例情況，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫；實施過程中可根據(jù)實際結(jié)算情況，適時提出病種與分值調(diào)整方案，經(jīng)市醫(yī)保局審定后公布并執(zhí)行。
?。ㄒ唬┎》N及病種分值的確定。為綜合反映歷年病例及費用發(fā)展趨勢，結(jié)合歷史病例數(shù)據(jù)并按照加權(quán)形式計算全市病種次均費用，確定基準(zhǔn)分值。
?。ǘ┎》N分值=病種各年度加權(quán)次均費用÷基準(zhǔn)分值×1000
?。ㄈ┖诵牟》N。根據(jù)《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼》《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼》、國家DIP病種目錄庫、省和市有關(guān)基層病種及中醫(yī)藥發(fā)展指導(dǎo)意見等文件要求，結(jié)合我市歷年醫(yī)保住院結(jié)算信息，超過一定例數(shù)的病例，納入核心病種，并從中選取基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種。
（四）綜合病種。未列入核心病種的按病種屬性進一步組合聚類歸為綜合病種，參照病種分值的規(guī)定計算分值。
綜合病種剔除不合理費用后，在當(dāng)年度結(jié)算例數(shù)達(dá)到核心病種分值計算標(biāo)準(zhǔn)的，納入核心病種，根據(jù)當(dāng)年度次均費用計算病種分值。
第十三條 關(guān)于本地住院零星報銷病例的分值確定。定點醫(yī)療機構(gòu)對符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用實行“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)在自費病人結(jié)算后的7日內(nèi)將其結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，其醫(yī)療總費用在年終清算時納入?yún)⒈Ｈ艘阎Ц督痤~，由定點醫(yī)療機構(gòu)補上傳醫(yī)保結(jié)算清單、編碼及手術(shù)操作等信息，年終清算重新計算分值，并納入DIP進行年終清算。
第四章 其他結(jié)算方式
第十四條 床日結(jié)算。部分精神疾病住院醫(yī)療費用，實行按床日結(jié)算，其中職工醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機構(gòu)140元/床日、二級定點醫(yī)療機構(gòu)160元/床日、三級定點醫(yī)療機構(gòu)180元/床日；居民醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機構(gòu)110元/床日、二級定點醫(yī)療機構(gòu)125元/床日、三級定點醫(yī)療機構(gòu)140元/床日。具體結(jié)算方式：
?。ㄒ唬┐踩諗?shù)＝出院時間－入院時間
?。ǘ┙y(tǒng)籌基金床日核算總額＝總床日數(shù)×對應(yīng)醫(yī)保結(jié)算等級床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)精神病按床日結(jié)算年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額大于按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)年度核算總額100%的，超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)；床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應(yīng)扣金額和各項預(yù)付金額后核定為年終清算應(yīng)結(jié)算金額。
?。ㄋ模┒c醫(yī)療機構(gòu)精神病按床日結(jié)算年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額在年度按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算總額70%以上至100%的，年度符合規(guī)定的按床日結(jié)算核算總額結(jié)余部分90%由醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用。定點醫(yī)療機構(gòu)床日結(jié)算總額不得超過其按床日結(jié)算病種統(tǒng)籌基金實際記賬總額的110%。
?。ㄎ澹┒c醫(yī)療機構(gòu)按精神病床日結(jié)算年度住院統(tǒng)籌基金實際記賬總額低于按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算總額70%（含70%）的，按統(tǒng)籌基金實際記賬總額減去審核扣減金額、其他違規(guī)應(yīng)扣金額和各項預(yù)付金額確定年終清算應(yīng)結(jié)算金額；其次年度精神病床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定重新核定：
年度床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)重新核定=（定點醫(yī)療機構(gòu)上年度按床日結(jié)算統(tǒng)籌基金實際記賬總額－審核扣減金額和其他違規(guī)應(yīng)扣金額+上年度按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核算總額結(jié)余部分×30%）÷上年度結(jié)算總床日數(shù)。
?。┌创踩战Y(jié)算的精神疾病住院費用不納入住院費用偏離值、重復(fù)住院率、跨縣（市）住院率考核范圍。
?。ㄆ撸┪唇?jīng)衛(wèi)生健康行政部門備案登記的精神疾病患者，屬于按床日結(jié)算的，其產(chǎn)生的住院床日費用按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的30%進行支付。
?。ò耍┦嗅t(yī)保局根據(jù)醫(yī)?；疬\行和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算情況，適時調(diào)整精神病床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
第十五條 特定病例結(jié)算。按不超過定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度醫(yī)保住院結(jié)算人次的1‰設(shè)立特定病例（不足一人次的，按一人次算）。當(dāng)年度年終清算前，各定點醫(yī)療機構(gòu)將特定病例提交屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一匯總后報屬地醫(yī)保局，由屬地醫(yī)保局牽頭組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門及醫(yī)保支付制度評議組織等相關(guān)人員進行審議，確定后報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，其實際統(tǒng)籌基金記賬總額納入年度統(tǒng)籌基金決算總額中先行結(jié)算。
第十六條 費用偏離較大病例結(jié)算。參保人當(dāng)次住院醫(yī)療總費用在對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)乘以上年度單價，總費用在40%以下或200%以上的，作為費用偏離較大病例（不含基層病種病例、中醫(yī)優(yōu)勢病種病例與特定病例），計算如下：
?。ㄒ唬┽t(yī)療費用40%以下病例
當(dāng)次住院費用按實際統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額進行結(jié)算。
?。ǘ┽t(yī)療費用200%以上病例
高偏離校正比例=該病例實際費用÷（該病種分?jǐn)?shù)×上年度單價×1.5）
醫(yī)療費用200%以上病例分?jǐn)?shù)=高偏離校正比例×該病種分?jǐn)?shù)
本細(xì)則實施第一年度的上年度單價由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按2022年度結(jié)算數(shù)據(jù)進行測算并公布。
第十七條 進一步完善我市醫(yī)保付費方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際需求逐步建立單病種定額、日間手術(shù)、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種及安寧療護結(jié)算等付費方式，定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算金額納入統(tǒng)籌基金年度決算總控中核算。具體付費方案由市醫(yī)保局根據(jù)國家和省要求，結(jié)合我市實際情況另行制定。
第五章 醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)和結(jié)算等級管理
第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)由基準(zhǔn)系數(shù)和加成系數(shù)組成，通過系數(shù)設(shè)定體現(xiàn)不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)技價值和管理運營水平。系數(shù)以各定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用占比為主，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算級別、功能定位、醫(yī)技水平、專科特色及醫(yī)保管理等因素，結(jié)合我市實際確定。同時，為深入推進分級診療，基層病種執(zhí)行統(tǒng)一結(jié)算系數(shù)。
第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)系數(shù)綜合考慮住院次均費用、醫(yī)保結(jié)算等級、功能定位等實際情況確定，系數(shù)區(qū)間如下：
三級定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)區(qū)間：1.00-0.81
二級定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)區(qū)間：0.80-0.61
一級定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)區(qū)間：0.60-0.30
第二十條 加成系數(shù)綜合考慮收治病例的病情嚴(yán)重程度、醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價、醫(yī)保信息化建設(shè)、資源消耗、重點專科建設(shè)及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等因素確定?；鶎硬》N、中醫(yī)優(yōu)勢病種不參與加成系數(shù)計算。
（一）醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價排名加成系數(shù)
我市各三級定點醫(yī)療機構(gòu)在全省同類同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價綜合排名進入前30名的系數(shù)加成0.5%，進入前20名的系數(shù)加成1%，進入前10名的系數(shù)加成3%，進入前5名系數(shù)加成5%。三級以下各定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度在全市同類同等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價綜合排名進入前5名的系數(shù)加成0.5%，每前進一名依次再加成0.1%。
?。ǘ〤MI加成系數(shù)
定點醫(yī)療機構(gòu)CMI值大于同級別醫(yī)院CMI平均值10%的，加成0.2%，每超出平均值10%的，依次再加成0.2%，最高加成2%。
定點醫(yī)療機構(gòu)CMI值=該定點醫(yī)療機構(gòu)所有出院病例總分值÷該定點醫(yī)療機構(gòu)出院總例數(shù)÷1000
同級別定點醫(yī)療機構(gòu)CMI平均值=全市所有同級別定點醫(yī)療機構(gòu)所有出院病例總分值÷全市所有同級別定點醫(yī)療機構(gòu)出院總例數(shù)÷1000
當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)病例數(shù)少于同級別定點醫(yī)療機構(gòu)總病例的1%且少于100種核心病種病例數(shù)的不參與加成。
?。ㄈ┽t(yī)保信息化建設(shè)加成系數(shù)
1.醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用。定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有需要進行參保身份核驗的流程，包括但不限于掛號、支付、取藥及診間核驗身份等，均支持使用醫(yī)保電子憑證的，當(dāng)年度系數(shù)加成0.4%。
2.醫(yī)保電子憑證就醫(yī)結(jié)算率。定點醫(yī)療機構(gòu)在辦理參保人就醫(yī)時使用醫(yī)保電子憑證進行結(jié)算，醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)綜合結(jié)算率大于40%的，系數(shù)加成0.1%，綜合結(jié)算率大于60%的，系數(shù)加成0.2%，年度綜合就診≤500人次的不參與加成。
3.異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)加成系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)開通省內(nèi)門特、門診及住院直接結(jié)算服務(wù)的，當(dāng)年度系數(shù)加成0.1%，開通省內(nèi)及跨省門特、門診及住院直接結(jié)算服務(wù)的，當(dāng)年度系數(shù)加成0.2%。
?。ㄋ模┲攸c專科（含特色?？疲┘映上禂?shù)
三級定點醫(yī)療機構(gòu)擁有市衛(wèi)生健康行政部門備案的國家級和省級重點專科的，分別加成0.4%、0.2%。三級以下定點醫(yī)療機構(gòu)擁有市衛(wèi)生健康行政部門備案的國家級、省級和市級重點?？频?，分別加成0.4%、0.2%、0.1%。同一個?？瓢匆褌浒缸罡呒墑e重點專科進行加成。每增加一個重點專科，按對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)增加加成比例，最高加成2%。
?。ㄎ澹┏袚?dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)加成系數(shù)
定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)加成按承擔(dān)項目數(shù)量計算加成比例，承擔(dān)項目數(shù)量超過30%的，系數(shù)加成1%；承擔(dān)項目數(shù)量超過50%的，系數(shù)加成1.5%；承擔(dān)項目數(shù)量超過70%的，系數(shù)加成2%，當(dāng)年度承擔(dān)項目數(shù)量取最高值進行加成。
?。耙焕弦恍 贬t(yī)療保障加成系數(shù)
定點醫(yī)療機構(gòu)60歲以上老年患者住院結(jié)算人次占比高于全市平均值10%以上的，加成1%，老年病?？坪歪t(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)不計算老年患者比例加成系數(shù)。14歲以下兒童患者住院結(jié)算人次高于全市平均值10%以上的，加成1%，兒童?？漆t(yī)院不計算兒童患者比例加成系數(shù)，全年結(jié)算≤200人次的不參與加成。
第二十一條 新增定點醫(yī)療機構(gòu)基準(zhǔn)系數(shù)為同級別醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的下限值，新增次年起兩個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)保持不變。
第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)等級、重點專科、醫(yī)保信息化建設(shè)等變動需要調(diào)整醫(yī)院系數(shù)的，應(yīng)及時將相關(guān)變動信息、佐證資料等報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一匯總后報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實、確認(rèn)并提出意見，經(jīng)市醫(yī)保局審定后于次年度調(diào)整醫(yī)院系數(shù)。
第二十三條 原則上在一個醫(yī)保年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)的支付結(jié)算等級、醫(yī)院系數(shù)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等不作調(diào)整。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請變更醫(yī)保結(jié)算等級標(biāo)準(zhǔn)的，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)受理。屬地醫(yī)保局在考慮廣大參保人利益的基礎(chǔ)上，按相關(guān)程序進行評估，報市醫(yī)保局同意后，方可變更醫(yī)保支付等級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算并簽訂新的定點服務(wù)協(xié)議。
定點醫(yī)療機構(gòu)可按衛(wèi)生健康行政部門核定的醫(yī)院等級執(zhí)行醫(yī)保 “三大目錄”限定支付范圍，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；對未評定等級的醫(yī)療機構(gòu)，按醫(yī)保支付結(jié)算等級執(zhí)行醫(yī)保“三大目錄”限定支付范圍。
第六章 基金結(jié)算
第二十四條 建立住院預(yù)撥付機制。為緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩墒屑夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年第一季度向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付住院預(yù)付金，第四季度根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算情況調(diào)整月度結(jié)算預(yù)付比例，住院預(yù)付金在對應(yīng)年終清算中一并沖減清算。
住院預(yù)付金=醫(yī)療機構(gòu)上上年度統(tǒng)籌基金結(jié)算總額÷12
各項藥品、耗材等采購預(yù)付金納入當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金決算總控額核算。
新增醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院等級、已開展床位及醫(yī)療服務(wù)能力等實際情況，向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請當(dāng)年度住院預(yù)付金，經(jīng)屬地醫(yī)保局審定后，報市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行預(yù)撥付。住院預(yù)付金核定總額不得大于同級別、同類型、同規(guī)模定點醫(yī)療機構(gòu)的80%。
第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)病種分?jǐn)?shù)按照病種分值和醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)綜合確定：
病種分?jǐn)?shù)=病種分值×醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)
定點醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=醫(yī)療機構(gòu)病種分值之和×醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)
全市定點醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)=全市各醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和
病種分?jǐn)?shù)單價=（當(dāng)年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用-統(tǒng)籌基金實際記賬總額+統(tǒng)籌基金決算總額）÷全市各醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和
第二十六條 月度預(yù)付。全市每月住院統(tǒng)籌基金預(yù)付總額為當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額的月平均值。
月度預(yù)付預(yù)算總額=當(dāng)年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額÷12
第二十七條 月度預(yù)付根據(jù)當(dāng)期住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額及全市定點醫(yī)療機構(gòu)病種分?jǐn)?shù)核定預(yù)付金額，方式如下：
?。ㄒ唬┊?dāng)期病種分?jǐn)?shù)預(yù)付單價=（當(dāng)期全市定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用-統(tǒng)籌基金實際記賬總額+統(tǒng)籌基金預(yù)算總額）÷當(dāng)期全市定點醫(yī)療機構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)
?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)預(yù)付單價≥當(dāng)月住院總費用的，按當(dāng)月統(tǒng)籌基金實際記賬金額95%進行預(yù)付。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)預(yù)付單價〈當(dāng)月住院總費用的，月度預(yù)付金額為：（當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)×當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)預(yù)付單價-非統(tǒng)籌基金記賬總額）×95%。
第二十八條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況，適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額。
第二十九條 年終清算。醫(yī)保清算年度為每年1月1日至當(dāng)年的12月31日，納入清算的病例以結(jié)算時間為準(zhǔn)。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在年度決算總額控制下，每醫(yī)保清算年度結(jié)束后對各DIP付費定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人住院費用進行清算。方式如下：
定點醫(yī)療機構(gòu)DIP結(jié)算總額=病種總分?jǐn)?shù)×病種分?jǐn)?shù)單價-各類醫(yī)?；穑ㄙY金）支付總額-參保人支付總額
第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度實際統(tǒng)籌記賬總額與DIP結(jié)算總額進行比較（以下統(tǒng)稱清算比例），按如下方式確定決算金額：
清算比例低于70%（不含）的，按實際統(tǒng)籌記賬總額作為決算金額。
清算比例在70%（含）-100%（不含）之間的，按實際統(tǒng)籌記賬結(jié)算后，DIP結(jié)算總額與實際統(tǒng)籌差額的60%結(jié)余留用至定點醫(yī)療機構(gòu)，最終結(jié)算總額不大于定點醫(yī)療機構(gòu)實際記賬總額的110%。
清算比例在100%（含）以上的，按DIP結(jié)算總額作為決算金額。
當(dāng)年度各項考核評價指標(biāo)系數(shù)扣減超過15%的，不參與差額結(jié)余留用。
第三十一條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每年3月前將上年度DIP付費年終清算方案上報市醫(yī)保局，經(jīng)市醫(yī)保局審定后執(zhí)行。如遇不可預(yù)測因素，在不超過醫(yī)?；鹉甓雀顿M總控的基礎(chǔ)上，提出解決方案，報市醫(yī)保局審定后執(zhí)行。
第七章 考核評價機制
第三十二條 為評價各定點醫(yī)療機構(gòu)管理質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)及醫(yī)?；鹗褂眯实龋O(shè)立住院費用年增長率、住院費用偏離值、重復(fù)住院率、七天返院率、“三大目錄”外費用比例、床日結(jié)算考核、醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等系數(shù)考核評價指標(biāo)。
?。ㄒ唬┳≡嚎傎M用年增長率
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院費用總增長率超當(dāng)年度市內(nèi)住院可用統(tǒng)籌基金增長率，對當(dāng)年度結(jié)算系數(shù)進行扣減，具體如下：
定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長率=住院總費用÷上年度住院總費用×100%-100%
定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長率超出部分=定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長率-當(dāng)年度市內(nèi)住院可用統(tǒng)籌基金增長率
當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用增長率每超出1%的（不足1%的按1%計算）系數(shù)扣減0.5%，最高扣減30%，執(zhí)行國家基本藥物制度的一級及以下醫(yī)保結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)不參與考核。超出增長率部分的住院醫(yī)療費用，其中的70%不納入次年有關(guān)基數(shù)計算范圍。
新增定點醫(yī)療機構(gòu)新增次年起兩個醫(yī)保基金結(jié)算年度內(nèi)不考核住院總費用增長率。使用國家談判藥品產(chǎn)生的藥品費用不納入住院總費用增長率計算范圍。
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算等級變更造成醫(yī)療費用增長率超過指標(biāo)的，由屬地醫(yī)保局牽頭組織經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保支付制度評議組織等有關(guān)人員研判后，提交市醫(yī)保局審定。
?。ǘ┳≡嘿M用偏離值
定點醫(yī)療機構(gòu)住院次均醫(yī)療費用（不含基層病種）與上年度病種分值單價平均醫(yī)療費用對比，其偏離值不得超過5%，因醫(yī)療服務(wù)收費項目明顯高于單價控費范圍及使用“雙通道”、國家談判藥品產(chǎn)生的藥品費用等因素造成偏離值超標(biāo)的不納入偏離值計算范圍，具體如下：
定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值單價醫(yī)療費用=上年度單價×定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度總得分÷當(dāng)年度住院總?cè)舜?/p>
定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值單價醫(yī)療費用偏離值=當(dāng)年度住院次均醫(yī)療費用÷病種分值單價平均醫(yī)療費用×100%－100%
當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用偏離值每超出1%的（不足1%按1%計算），系數(shù)扣減1%，最高扣減10%。超出偏離值部分費用不納入次年基準(zhǔn)系數(shù)計算。
?。ㄈ┲貜?fù)住院率
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度重復(fù)住院率超過全市同醫(yī)保結(jié)算級別定點醫(yī)療機構(gòu)平均增長率10%的，對當(dāng)年度結(jié)算系數(shù)進行扣減，具體如下：
同級別定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率=100%-同級住院總?cè)藬?shù)÷同級住院總?cè)舜巍?00%
定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率=100%-住院人數(shù)÷住院總?cè)舜巍?00%
重復(fù)住院率超出部分=定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率-（同級別定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率+10%）
當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數(shù)扣減1%，最高扣減10%。
?。ㄋ模┢咛旆翟郝?/p>
同一參保人在出院的七日內(nèi)，再次因同疾病在相同醫(yī)保結(jié)算等級的其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院（已辦理轉(zhuǎn)院備案、計劃再入院等特殊原因除外），超出全市相同醫(yī)保結(jié)算等級定點醫(yī)療機構(gòu)平均七天返院率5%的，對當(dāng)年度結(jié)算系數(shù)進行扣減，具體如下：
相同醫(yī)保結(jié)算等級定點醫(yī)療機構(gòu)七天返院率=同級別出院參保人七日內(nèi)因同疾病診斷在非本院的同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的總?cè)舜巍峦墑e定點醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜巍?00%
定點醫(yī)療機構(gòu)七天返院率=同級別出院參保人七日內(nèi)因同疾病診斷在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的人次÷定點醫(yī)療機構(gòu)住院總?cè)舜巍?00%
七天返院率超出部分=定點醫(yī)療機構(gòu)七天返院率-（同級別定點醫(yī)療機構(gòu)七天返院率+5%）
當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)七天返院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數(shù)扣減1%，最高扣減10%。
?。ㄎ澹叭竽夸洝蓖赓M用比例
定點醫(yī)療機構(gòu)年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例進行考核，各級定點醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)≤8%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)≤5%、一級定點醫(yī)療機構(gòu)≤3%，超出比例的，對當(dāng)年度結(jié)算系數(shù)進行扣減，具體如下：
超出比例=“三大目錄”外費用總額÷住院總費用-對應(yīng)考核比例。
當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)“三大目錄”外費用比例每超出1%的（不足1%按1%計算），系數(shù)扣減0.2%，最高扣減2%。
?。┐踩战Y(jié)算考核
1.除疫情、突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點醫(yī)療機構(gòu)須按衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)的床位收治住院病人，醫(yī)療保險結(jié)算年度實際發(fā)生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
年度可用床日=衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)床位×結(jié)算年度天數(shù)
超可用床日數(shù)=實際發(fā)生床日-衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)床位×結(jié)算年度天數(shù)（正數(shù)為超床日天數(shù)）
超床日不予支付醫(yī)療費用=住院醫(yī)療總費用÷結(jié)算年度實際發(fā)生床日×超可用床日數(shù)×統(tǒng)籌基金綜合支付比例
2.定點醫(yī)療機構(gòu)每天上傳登記的住院人數(shù)原則上不能大于備案床位數(shù)。每一個預(yù)付期，按床日結(jié)算病種發(fā)生床日數(shù)大于備案床位總床日數(shù)的，醫(yī)療保障基金不予預(yù)付。醫(yī)療保險年度中，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)增加床位的，可從批準(zhǔn)當(dāng)月起計算當(dāng)年度新增的床位數(shù)。
3.定點醫(yī)療機構(gòu)床位配置醫(yī)務(wù)人員須符合國家和省相關(guān)規(guī)定和要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立巡查制度，對核查床位配置醫(yī)務(wù)人員不符合國家和省要求的，可根據(jù)實際情況核減結(jié)算床位數(shù)，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，累計兩次核查不符合規(guī)定的，按其床位配置醫(yī)務(wù)人員實際情況，重新核定結(jié)算床日數(shù)，同時重新評估醫(yī)療保險定點機構(gòu)資格，并將情況通報衛(wèi)生健康行政部門。
（七）醫(yī)保結(jié)算清單上傳率
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定填寫并在患者出院后十五個工作日內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單，每年1月20日前須完成上年度住院結(jié)算清單上傳，上傳率低于98%的，系數(shù)下降0.2%。
?。ò耍┛缈h（市）住院率
跨縣（市）住院率控制指標(biāo)：二級定點醫(yī)療機構(gòu)不超過20%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)不超過15%，超出部分在當(dāng)年度結(jié)算系數(shù)進行扣減，三級及清遠(yuǎn)市直屬行政管理的定點醫(yī)療機構(gòu)不參與考核。具體如下：
跨縣（市）住院率超出部分=（住院總?cè)舜?屬地參保人住院人次）÷住院總?cè)舜巍?00%-對應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)控制指標(biāo)
當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)跨縣（市）住院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數(shù)扣減1%，最高扣減10%。
?。ň牛┧幤贰⑨t(yī)用耗材采購考核
1.藥品采購考核
?。?）藥品集中帶量采購：定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定完成國家、省、市組織藥品集中帶量采購約定任務(wù)量的（按考核結(jié)算年度內(nèi)結(jié)束采購周期計算），扣減當(dāng)年度DIP決算總額0.2%，因生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足等客觀原因未完成任務(wù)量的不納入考核；
未按規(guī)定線上支付國家、省、市組織藥品集中帶量采購貨款的（按考核結(jié)算年度內(nèi)結(jié)束采購周期計算），扣減當(dāng)年度DIP決算總額0.2%。
（2）藥品平臺采購：定點醫(yī)療機構(gòu)藥品平臺采購率、線上支付率未達(dá)到規(guī)定要求的，每降低一個百分點，分別扣減當(dāng)年度DIP決算總額0.1%。
2.醫(yī)用耗材采購考核
?。?）醫(yī)用耗材集中帶量采購：定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定完成國家、省、市組織醫(yī)用耗材集中帶量采購約定任務(wù)量的（按考核結(jié)算年度內(nèi)結(jié)束采購周期計算），扣減當(dāng)年度DIP決算總額0.2% ，因生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足等客觀原因未完成任務(wù)量的不納入考核；
未按規(guī)定線上支付國家、省、市組織醫(yī)用耗材集中帶量采購貨款的（按考核結(jié)算年度內(nèi)結(jié)束采購周期計算），扣減當(dāng)年度DIP決算總額0.2%。
?。?）醫(yī)用耗材平臺采購：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材平臺采購率、線上支付率未達(dá)到規(guī)定要求的（或未達(dá)到同類別醫(yī)療機構(gòu)平均數(shù)），每降低一個百分點，分別扣減當(dāng)年度DIP決算總額0.1%。
第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)各險種年度住院醫(yī)療費用之和小于500萬元的，按DIP清算比例進行結(jié)算。除考核藥品、醫(yī)用耗材線上采購及醫(yī)保結(jié)算清單上傳率外，不參與其他指標(biāo)的考核。
第三十四條 參保人住院期間符合處方流轉(zhuǎn)規(guī)定的藥品、檢查和服務(wù)項目等醫(yī)療費用，納入當(dāng)年度醫(yī)?；鹂偪仡~核算。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行DIP考核指標(biāo)的，各項考核指標(biāo)扣減系數(shù)（不含違法違規(guī)退款金額）后，最終年度DIP決算總額，不小于當(dāng)年度統(tǒng)籌基金實際記賬總額的30%。
第八章 結(jié)余留用、超支分擔(dān)
第三十六條 為支持醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎徒Y(jié)合基金運行情況，進一步完善“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束和風(fēng)險分擔(dān)機制。
第三十七條 結(jié)余留用。在年終清算后，當(dāng)年度醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分，按當(dāng)年度定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌占比，核定其結(jié)余留用金額，結(jié)余留用總控金額不大于當(dāng)年度統(tǒng)籌實際記賬總額的10%。
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度統(tǒng)籌占比=定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度統(tǒng)籌實際記賬÷當(dāng)年度全市定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌實際記賬總額
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年結(jié)余留用分配金額=定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度統(tǒng)籌記賬占比×當(dāng)年度醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分總控額
第三十八條 合理超支分擔(dān)。經(jīng)年終清算和結(jié)余留用分配后，當(dāng)年度仍存在決算超支的，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況及歷年基金累計情況報市醫(yī)保局審定后，使用當(dāng)年度結(jié)余金進行超支分擔(dān)，超支分擔(dān)分配后，定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度基金決算總額不大于實際記賬總額。
當(dāng)年度超支分擔(dān)總控=當(dāng)年度結(jié)余金×提取比例
定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度超支分擔(dān)分配金額=定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度統(tǒng)籌記賬占比×當(dāng)年度超支分擔(dān)總控
第三十九條 經(jīng)結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)分配后，醫(yī)?；鹗Ｓ嗖糠至舸鏆v年基金。
第九章 管理與監(jiān)督
第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照DIP結(jié)算辦法要求，遵守醫(yī)療保障疾病診斷分類及編碼、醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼及病案管理等對疾病病例進行分類編碼，規(guī)范填寫醫(yī)保結(jié)算清單。
第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展15項醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼的相關(guān)要求，向醫(yī)療保障部門動態(tài)、實時上傳備案衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)床位、醫(yī)務(wù)人員信息及其他醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼信息。醫(yī)療保障部門及時對定點醫(yī)療機構(gòu)信息進行核實，并通過智能監(jiān)控審核人臉識別系統(tǒng)實時核查醫(yī)務(wù)人員信息及在崗情況。
第四十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、藥品和耗材限價及醫(yī)保支付范圍等，需要患者自費的，需患者或其家屬簽字同意。
第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實時上傳參保人醫(yī)療費用明細(xì)，并在患者出院后15個工作日內(nèi)上傳醫(yī)保結(jié)算清單。
第四十四條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，并組織成立“醫(yī)療機構(gòu)住院資質(zhì)和診療行為評審專家小組”，對住院時間超過三個月及降低出入院指征、分解住院、過度診療、過度檢查、高套分值等可疑行為進行評估，評估為需長期住院治療的，建立白名單制度；評估為過度診療、過度檢查、高套分值等不應(yīng)住院治療的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第四十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)保清單填寫不規(guī)范、分解住院、升級診斷、降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推諉病患及提高自費比例等行為，根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定處理，并依法移交司法部門追究相應(yīng)法律責(zé)任。
第四十六條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定進行處理。
第四十七條 各定點醫(yī)療機構(gòu)要落實住院人臉識別移動查房制度。參保人出入院當(dāng)天識別1次，住院期間每天按規(guī)定時間識別2次。重癥監(jiān)護、傳染科、兒科等非普通病房患者不納入人臉識別范圍。
被認(rèn)定為掛床住院違規(guī)行為的，當(dāng)次住院費用不予結(jié)算。
第四十八條 加強藥品、醫(yī)用耗材進銷存管理。定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定參與藥品、醫(yī)用耗材采購及進銷存管理，參保人和非參保人的住院、門診等所有醫(yī)療費用數(shù)據(jù)必須上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，經(jīng)審核進銷存數(shù)據(jù)不符的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第四十九條 健全群眾滿意度評價制度。為推動定點醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，參保人每次就診后，通過APP、手機短信、醫(yī)院評價系統(tǒng)或第三方評價等方式對本次就診進行滿意度評價。群眾滿意度每年向社會公布，滿意度低于全市中位數(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，納入醫(yī)療保險重點監(jiān)控對象。由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托第三方對不滿意的就診記錄進行回訪及核查，核查結(jié)果上報至市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)付費總控的依據(jù)和參考。
滿意度=滿意評價數(shù)量÷當(dāng)年度總評價數(shù)量
第五十條 建立預(yù)警、日常巡查和病歷評審制度。建立智能審核信息系統(tǒng)預(yù)警制度，科學(xué)、合理設(shè)立各項預(yù)警指標(biāo)，及時提醒和處理醫(yī)療機構(gòu)預(yù)警問題；建立日常巡查制度，對情況突出的問題加強日常巡查；建立病案評審制度，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌安排，每年至少組織一次專家或第三方機構(gòu)，對當(dāng)年度病歷、醫(yī)保結(jié)算清單及診療常規(guī)等進行評審。
第五十一條 對違反服務(wù)協(xié)議管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定進行處理，對不予結(jié)算或扣款扣分的，按上年度單價折算金額進行扣費。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收到通知書5個工作日內(nèi)將涉及費用退還醫(yī)?；饘?，已處理的醫(yī)療費用不再納入當(dāng)年度DIP年終清算范圍。
第五十二條 規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療保障管理及醫(yī)療費用結(jié)算。
?。ㄒ唬┲С轴t(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展，加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，厘清醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界?；踞t(yī)療保險基金只能用于支付符合基本醫(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護理、醫(yī)療康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)費用，不得用于支付生活照護等養(yǎng)老服務(wù)費用。
?。ǘ┙?jīng)有關(guān)行政主管部門批準(zhǔn)開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可按規(guī)定納入我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定進行結(jié)算。
（三）實行按養(yǎng)老床位計算住院率考核。開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)須建立完善的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等管理制度，并與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，厘清醫(yī)和養(yǎng)的邊界，建立醫(yī)和養(yǎng)獨立核算制度；每個醫(yī)保年度內(nèi)按不超過養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)實際開展床位數(shù)的40%納入清算范圍，超過部分按統(tǒng)籌實際記賬的平均值不予支付。養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定每月將在院養(yǎng)老人員名單報屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第十章 附則
第五十三條 本細(xì)則自發(fā)布起，實施五個醫(yī)保年度，有效期至2027年12月31日。原病種分值結(jié)算等付費方式及相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則有沖突的，以本細(xì)則為準(zhǔn)?！肚暹h(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）的通知》（清醫(yī)保待〔2021〕11號）同時廢止。
第五十四條 本細(xì)則在實施過程中，由市醫(yī)保局根據(jù)國家和省相關(guān)醫(yī)保政策調(diào)整、深化醫(yī)療保障制度改革要求及我市醫(yī)?；饘嶋H運行情況等對實施細(xì)則作適當(dāng)調(diào)整。國家和省另有新規(guī)定的，從其執(zhí)行。
第五十五條 本細(xì)則由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
