各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　現(xiàn)將《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2024年5月20日

廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章  總  則

　　第一條  為規(guī)范統(tǒng)一我省職工生育保險業(yè)務經(jīng)辦標準和管理服務工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《社會保險經(jīng)辦條例》（國務院令第765號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（2021年7月29日廣東省人民政府令第287號公布  根據(jù)2022年12月4日廣東省人民政府令第298號修訂）等法律法規(guī)及規(guī)章，制定本規(guī)程。

　　第二條  全省各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）經(jīng)辦生育保險業(yè)務適用本規(guī)程。

　　經(jīng)辦機構提供生育保險服務，負責生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等工作，并免費向用人單位和個人提供查詢核對醫(yī)療保險繳費和享受生育保險待遇記錄、生育保險咨詢等相關服務。

　　第三條  省醫(yī)療保障部門負責制定全省統(tǒng)一的生育保險經(jīng)辦規(guī)程，省級經(jīng)辦機構指導各級經(jīng)辦機構開展生育保險業(yè)務經(jīng)辦。

　　各地級以上市經(jīng)辦機構負責本統(tǒng)籌區(qū)職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務，按照“誰辦理、誰負責”的原則，對在國家醫(yī)療保障信息平臺所經(jīng)辦業(yè)務的合法性、真實性、準確性、完整性負責。

　　第四條  本規(guī)程涉及需要用人單位或參保人及其未就業(yè)配偶提供的證照材料，可通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或參保人提供。

　　第五條  職工生育保險征繳管理按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二章  參保繳費

　　第六條  生育保險費和職工基本醫(yī)療保險費合并征繳，經(jīng)辦機構采集稅務部門提供的生育保險繳費登記信息，為用人單位和職工辦理職工生育保險參保登記。

　　領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員），在其職工基本醫(yī)療保險參保地同步參加生育保險。

　　第七條  經(jīng)辦機構采集稅務部門提供的用人單位繳費基數(shù)調(diào)整、人員增減變動和基本信息變更申報明細信息，為用人單位和職工辦理信息變更記錄。

　　第三章  待遇管理

　　第八條  生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。其中生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用，及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

　　第九條  用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業(yè)配偶自次月起停止享受相應的待遇。

　　失業(yè)人員享受待遇參照上述規(guī)定執(zhí)行。

　　參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫(yī)療費用待遇的起止時間與職工基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。

　　因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。

　　第四章  就醫(yī)管理和服務

　　第十條  各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應當與符合規(guī)定的醫(yī)療機構簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，并向社會公布提供生育或者計劃生育服務的定點醫(yī)療機構名單。

　　第十一條  參保人應當按照參保地規(guī)定，在提供生育服務的定點醫(yī)療機構中選定產(chǎn)前檢查的定點醫(yī)療機構。選擇定點時可在選定的醫(yī)療機構或經(jīng)辦機構窗口現(xiàn)場辦理生育保險定點，也可通過線上渠道辦理選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構。

　　參保人因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構的，應當持變更事由的相關憑證向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。有條件的地區(qū)可在定點醫(yī)療機構申請變更。

　　第十二條  定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行實名就醫(yī)管理規(guī)定，核驗參保人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡。實時上傳就診、購藥、結算等信息。

　　第十三條  參保人在分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以按照規(guī)定轉至省內(nèi)其他醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構就醫(yī)，所需醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構按照規(guī)定結算。

　　第十四條  參保人按規(guī)定在省內(nèi)已開通省內(nèi)異地就醫(yī)生育醫(yī)療費用直接結算服務的醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其發(fā)生的生育醫(yī)療費用可以按規(guī)定直接結算。

　　跨省異地就醫(yī)生育醫(yī)療費用直接結算工作按照國家規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章  生育保險待遇支付

　　第十五條  參保人憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡按規(guī)定在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)提供生育或者計劃生育服務的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，結算時根據(jù)定點醫(yī)療機構提供的票據(jù)，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜纳t(yī)療費用由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按規(guī)定直接結算。

　　第十六條  參保人的生育醫(yī)療費用不能直接結算的，可在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術時的參保地經(jīng)辦機構申請辦理生育醫(yī)療費用零星報銷。

　　第十七條  職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫(yī)療費用支付辦法由地級以上市規(guī)定。

　　第十八條  用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術時的參保地經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。

　　鼓勵有條件的地區(qū)通過定點醫(yī)療機構上傳生育和計劃生育醫(yī)療的信息，自動生成生育津貼應付天數(shù)。

　　各地規(guī)定由金融機構直接發(fā)放生育津貼的，按照其規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人享受的生育津貼超過30天的，原則上按月發(fā)放，享受生育津貼期間按規(guī)定連續(xù)參保。產(chǎn)假或休假結束后向經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼的，可一次性撥付。

　　第十九條  職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術休假結束后3年內(nèi)，直接向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術時的參保地經(jīng)辦機構申請撥付生育津貼。

　　第二十條  經(jīng)辦機構受理生育醫(yī)療費用手工（零星）報銷申請后，經(jīng)審核，符合支付條件的，經(jīng)辦機構應當在受理申請之日起10個工作日內(nèi)撥付生育醫(yī)療費用。

　　經(jīng)辦機構受理生育津貼申請后，經(jīng)審核，符合支付條件的，經(jīng)辦機構應當在受理申請之日起10個工作日內(nèi)撥付生育津貼。

　　第二十一條  經(jīng)辦機構按照女職工生育、終止妊娠享受產(chǎn)假天數(shù)及職工計劃生育手術享受休假天數(shù)有關規(guī)定，核定其可享受的生育津貼待遇。核定計算辦法如下：

　　生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。

　　失業(yè)人員生育津貼=失業(yè)人員生育或者施行計劃生育手術時參保地上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資÷30×規(guī)定的假期天數(shù)。

　　用人單位上年度職工月平均工資=本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和÷其各月參保職工數(shù)之和。

　　本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。

　　同時存在兩種以上計劃生育手術情形，或者同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數(shù)。

　　第六章  經(jīng)辦管理

　　第二十二條  經(jīng)辦機構與符合規(guī)定的醫(yī)療機構簽訂的定點醫(yī)療服務協(xié)議內(nèi)容包括生育醫(yī)療費用申報、審核、結算、撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)生育保險管理需要，經(jīng)辦機構應當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，強化定點醫(yī)療機構履約責任。

　　第二十三條  經(jīng)辦機構應當加強定點醫(yī)療機構費用審核和結算支付管理，對定點醫(yī)療機構申報的費用建立規(guī)范的初審、復審兩級審核制度；重點核實各定點醫(yī)療機構上報的結算數(shù)據(jù)，確定應結算的費用總額后按規(guī)定予以支付。

　　第二十四條  生育保險會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法，會計期間采用公歷制起訖日期。經(jīng)辦機構應當按照國家統(tǒng)一的會計制度對職工（生育）保險基金進行會計核算、對賬。

　　第二十五條  在“統(tǒng)籌基金”明細科目下設置“生育醫(yī)療費用支出”“生育津貼支出”等科目。按規(guī)定支付生育保險待遇時，按照實際支付的金額，借記本科目，貸記“支出戶存款”科目。

　　第二十六條  經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、定期和不定期核查等方式及時審核醫(yī)療費用，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構不予支付。

　　第二十七條  經(jīng)辦機構應按照《中華人民共和國檔案法》（中華人民共和國主席令第47號）、《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定（試行）》（人力資源和社會保障部令第3號）等法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，建立健全業(yè)務檔案管理工作制度，確保應歸檔保存的業(yè)務資料真實、完整、準確。

　　第二十八條  經(jīng)辦機構應當定期通過政府網(wǎng)站等渠道向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫(yī)療保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

　　經(jīng)辦機構對于參保人、用人單位、醫(yī)療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，應記錄在案，按照規(guī)定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平臺，并通過新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公布。

　　第二十九條  經(jīng)辦機構應當對參保人享受生育保險待遇情況進行核查，發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應當及時移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。

　　經(jīng)辦機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法違規(guī)行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）等法律法規(guī)的規(guī)定處理。

　　第七章  附  則

　　第三十條  境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十一條  本規(guī)程所涉及生育保險經(jīng)辦政務服務按照《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》要求執(zhí)行，并對照清單要求動態(tài)調(diào)整。

　　第三十二條本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負責解釋。本規(guī)程中所涉及相關規(guī)程如有變更或國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三十三條本規(guī)程自2024年7月1日起實施，有效期3年，《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕4號）同時廢止。