2023年12月22日,廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法(試行)》(粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號),以下簡稱《辦法》)。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下:
一、《辦法》出臺背景
社會信用體系建設(shè)是弘揚(yáng)社會主義核心價值觀、構(gòu)建誠信社會的宏大工程,醫(yī)保信用環(huán)境建設(shè)是國家全面推進(jìn)社會信用體系建設(shè)的重要一環(huán)。2019年,國家醫(yī)療保障局提出了推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè),促進(jìn)行業(yè)自律的工作目標(biāo),在北京、深圳等17個城市開展醫(yī)?;鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn),同時在全國建立以省為單位、以醫(yī)藥集中采購機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)藥價格和招采信用評價制度。在醫(yī)保信用管理工作取得一定成效后,國家出臺的相關(guān)法律法規(guī)和文件進(jìn)一步明確了建立醫(yī)保信用管理制度的要求。我省廣州、深圳、珠海、中山、惠州、汕尾等市分別在醫(yī)保信用管理、信用惠民、信用就醫(yī)等方面積極開展探索和實(shí)踐,推動構(gòu)建起政府主導(dǎo)、社會共治、影響廣泛的醫(yī)保信用環(huán)境。
二、《辦法》起草依據(jù)
2020年,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)提出要“建立信用管理制度”,并將其作為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革6項(xiàng)改革任務(wù)之一?!夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定醫(yī)療保障主管部門要建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度,并根據(jù)信用評價等級實(shí)施分級分類監(jiān)督管理、信用懲戒。2023年,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2023〕17號)在分級分類管理、推行信用承諾制度、促進(jìn)行業(yè)誠信自律、實(shí)施信用獎懲等方面,明確了一系列建立健全醫(yī)保信用管理制度的舉措。
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院相關(guān)文件精神,建立健全我省醫(yī)療保障信用管理體系,構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制,根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和《廣東省社會信用條例》,結(jié)合本省實(shí)際,制定《辦法》。
三、《辦法》主要內(nèi)容
《辦法》共7章44條。第一章總則,包括制定依據(jù)、適用范圍、信用主體范圍、醫(yī)保信用相關(guān)概念釋義、基本原則、職責(zé)分工等內(nèi)容。第二章醫(yī)保信用信息歸集,包括信用記錄管理,以及信用信息的歸集范圍和相關(guān)要求等內(nèi)容。第三章信用承諾,包括信用承諾在醫(yī)保業(yè)務(wù)應(yīng)用上的基本要求。第四章信用評價,明確了信用評價的工作責(zé)任分工,信用積分管理基本規(guī)定,評價結(jié)果告知義務(wù)等內(nèi)容。第五章信用應(yīng)用,規(guī)定了醫(yī)保信用信息在醫(yī)保管理及差異化監(jiān)管上的應(yīng)用,失信認(rèn)定原則,以及守信激勵、失信懲戒方面的原則性規(guī)定。第六章信用主體權(quán)益保護(hù),明確了信用主體對自身醫(yī)保信用信息享有的知情權(quán)、信息保護(hù)權(quán)、異議申訴權(quán)、信用修復(fù)權(quán)等權(quán)益,和權(quán)益受到侵犯時的救濟(jì)方式。第七章附則,包括其他相關(guān)概念解釋、解釋權(quán)和有效期限等內(nèi)容。
(一)納入醫(yī)保信用管理的機(jī)構(gòu)和個人有哪些類別?
《辦法》規(guī)定納入醫(yī)保信用管理的主體有機(jī)構(gòu)和個人兩類。機(jī)構(gòu)類主體包括醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店和其他參與醫(yī)療保障活動的機(jī)構(gòu),范圍涵蓋醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)職權(quán)事項(xiàng)相關(guān)的法人和非法人組織;個人類主體包括提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員、基本醫(yī)療保險參保人員,同時按國家規(guī)定將機(jī)構(gòu)類信用主體的法定代表人、實(shí)際控制人、主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)有直接責(zé)任的人員納入了范圍。將按分類實(shí)施、穩(wěn)步擴(kuò)大的原則推進(jìn)落實(shí)。
(二)哪些類別信息會被作為判斷醫(yī)保信用狀態(tài)的依據(jù)?
根據(jù)國家和省關(guān)于公共信用信息目錄的規(guī)定,《辦法》規(guī)定了反映信用主體信用的信息共十三大類,包括信用主體登記注冊基本信息、司法裁判及執(zhí)行信息、行政管理信息、信用主體的資質(zhì)資格職稱和職業(yè)資格信息、經(jīng)營(活動)異常名錄(狀態(tài))信息、失信主體名單信息、行政約定及其履行信息、信用承諾及其履行情況信息、信用評價結(jié)果信息、遵守法律法規(guī)情況信息、誠實(shí)守信相關(guān)榮譽(yù)信息、其他公共信用信息等13個方面信息。具體目錄細(xì)則由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定。
(三)信用評價等級如何劃分?
醫(yī)療保障部門依據(jù)醫(yī)療保障信用信息,運(yùn)用醫(yī)療保障信用評價規(guī)則,對信用主體的信用進(jìn)行評價,確定其醫(yī)保信用等級。對同一類信用主體全省使用統(tǒng)一的評價規(guī)則,評價采取動態(tài)積分制,信用主體的信用積分受生效期內(nèi)的正負(fù)面信用信息影響發(fā)生增減變化,按積分分為ABCDE五個等級,反映每類信用主體的不同信用風(fēng)險。ABCDE分別表示信用風(fēng)險低或信用好、信用風(fēng)險較低或信用較好、信用風(fēng)險中等或信用一般、信用風(fēng)險較高或信用較差、信用風(fēng)險高或信用差。其中,被依法依規(guī)納入嚴(yán)重失信主體名單的,其信用等級直接判定為E級。評價規(guī)則由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定。
?。ㄋ模┽t(yī)保信用評價及失信認(rèn)定結(jié)果對機(jī)構(gòu)和個人有什么影響?
《辦法》規(guī)定,醫(yī)保部門將根據(jù)信用主體的信用風(fēng)險情況在監(jiān)督檢查、協(xié)議管理、基金支付、績效考核和公示宣傳,以及“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管等方面落實(shí)分級分類管理和監(jiān)督。依法依規(guī)按信用評價等級對信用主體實(shí)施信用激勵,根據(jù)失信懲戒措施清單對嚴(yán)重失信主體、失信主體實(shí)施信用懲戒。
目前已明確的信用激勵具體見《辦法》第二十五條,其他激勵措施可由縣級以上人民政府按規(guī)定設(shè)定。
被醫(yī)保部門認(rèn)定為嚴(yán)重失信或一般失信的主體,將由醫(yī)保部門按失信懲戒措施清單實(shí)施懲戒。具體的懲戒措施清單按《全國失信懲戒措施基礎(chǔ)清單》、廣東省失信懲戒措施補(bǔ)充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補(bǔ)充清單規(guī)定。
?。ㄎ澹C(jī)構(gòu)和個人查詢信用評價結(jié)果的途徑有哪些?
機(jī)構(gòu)和個人信用主體可通過廣東省醫(yī)療保障信息平臺信用信息管理系統(tǒng)網(wǎng)站及移動終端,醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、自助終端,以及“粵省事”(面向個人)和“粵商通”(面向企業(yè))查詢信用評價結(jié)果,同時,醫(yī)療保障部門也會將信用評價結(jié)果通過短信告知信用主體。