清遠(yuǎn)XX醫(yī)院未按規(guī)定書寫病歷案
一、案例基本信息采集
案例類型： 行政處罰（醫(yī)療質(zhì)量管理）
供稿人： 陸 通
審稿人： 梁富文
檢索主題詞： 病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量管理
二、案例正文采集
【案情簡(jiǎn)介】
2022年7月28日，清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局執(zhí)法人員對(duì)位于清遠(yuǎn)市新城XX路的清遠(yuǎn)XX醫(yī)院進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督檢查，現(xiàn)場(chǎng)抽查患者劉某病歷資料，見彩色超聲檢驗(yàn)報(bào)告單的申請(qǐng)醫(yī)師和診斷醫(yī)師只有打印的姓名，無手寫簽名，檢驗(yàn)報(bào)告單里的檢驗(yàn)者和審核者均是打印簽名，無手寫簽名；患者劉某的理療科治療記錄表無醫(yī)生簽名。以上事實(shí)有《現(xiàn)場(chǎng)筆錄》、《詢問筆錄》、現(xiàn)場(chǎng)照片、患者檢查報(bào)告單和治療記錄表等病歷資料復(fù)印件等為證。當(dāng)事人的相關(guān)行為違反了《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第八條第一款、第三十一條和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第九條第一款、第十五條第一款的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰。經(jīng)審批同意，于2022年7月28日立案。
【調(diào)查與處理】
2022年7月29日，清遠(yuǎn)XX醫(yī)院法定代表人劉某衛(wèi)和醫(yī)師劉某峰接受清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局調(diào)查，承認(rèn)因工作忙沒及時(shí)在病歷上簽名，當(dāng)事人提供的資料中醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)名稱和營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱不相符，劉某衛(wèi)解釋說清遠(yuǎn)XX醫(yī)院是清遠(yuǎn)XX綜合醫(yī)院有限公司開設(shè)的醫(yī)院，所以當(dāng)事人主體應(yīng)認(rèn)定為清遠(yuǎn)XX綜合醫(yī)院有限公司。
2022年8月1日，經(jīng)辦案人員合議，結(jié)合當(dāng)事人違法事實(shí)，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第（四）項(xiàng)，擬對(duì)當(dāng)事人給予警告，并處罰款人民幣10000元整的行政處罰。
2022年8月8日，清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局對(duì)該公司發(fā)出《行政處罰告知書》，給予警告并處罰款10000元的行政處罰，當(dāng)事人未提出陳述、申辯；經(jīng)法制審核，2022年8月8日，清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局對(duì)當(dāng)事人發(fā)出《行政處罰決定書》，給予警告并處罰款10000元的行政處罰，該公司未提出行政復(fù)議、行政訴訟，于2022年8月10日履行該行政處罰決定。2022年8月11日，清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局派出執(zhí)法人員對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)整改復(fù)查，暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)違法行為，2022年8月12日本案結(jié)案。
【法律分析】
清遠(yuǎn)XX醫(yī)院持有有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，主體明確，承辦案件的兩名執(zhí)法人員均持有有效的行政執(zhí)法證。執(zhí)法人員在調(diào)查過程中針對(duì)每項(xiàng)違法行為均做了針對(duì)性調(diào)查和取證。
該案中，清遠(yuǎn)XX醫(yī)院未按規(guī)定書寫病歷，違法事實(shí)清楚。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，能如實(shí)反映患者就診全過程，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，病歷就顯得尤為重要，在解決醫(yī)療糾紛或鑒定醫(yī)療事故起到關(guān)鍵作用，所以病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。清遠(yuǎn)XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理不到位，書寫不完整，部分病歷資料沒有醫(yī)師的有效簽名，所幸未造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。當(dāng)事人經(jīng)執(zhí)法人員教育后，也深刻認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤并承諾加強(qiáng)管理，認(rèn)錯(cuò)態(tài)度良好，且當(dāng)事人未按規(guī)定書寫病歷這一違法行為首次被查處，可適當(dāng)從輕處理。該違法行為違反了《病歷書寫基本規(guī)范》第三條、第八條第一款、第三十一條和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第九條第一款、第十五條的規(guī)定，適用《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范行政處罰自由裁量權(quán)的試行規(guī)則》第十二條第（二）項(xiàng)，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條第（四）項(xiàng)的規(guī)定，給予當(dāng)事人警告，并處罰人民幣10000元整的行政處罰。綜合以上，清遠(yuǎn)市衛(wèi)生健康局對(duì)清遠(yuǎn)XX醫(yī)院作出的行政處罰，事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，法律和裁量運(yùn)用適當(dāng)，程序合法。
【典型意義】
?。ㄒ唬┳詮尼t(yī)院實(shí)施機(jī)打病歷或者電子病歷管理后，對(duì)病歷的及時(shí)性、規(guī)范性監(jiān)督檢查成為了衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法需要破解的難題之一。在信息化時(shí)代，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療信息化相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，要緊跟時(shí)代發(fā)展的步伐，通過信息化手段加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管對(duì)象的監(jiān)管，更好的適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求，有效制止違法行為，護(hù)衛(wèi)人民健康權(quán)益。
?。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管也是保障群眾健康權(quán)益有效抓手之一。從該案件查辦情況來看，醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)情況不容樂觀。各級(jí)各類衛(wèi)生行政主管部門要加強(qiáng)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的宣傳貫徹；進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理的主體責(zé)任，建立健全管理制度，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量。
?。ㄈ┘哟髮?duì)違反《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的案件查處力度。只有加大對(duì)違法行為處罰力度，才能有效遏制違法行為的發(fā)生，特別在當(dāng)今醫(yī)療糾紛居高不下的情況下，只有醫(yī)療質(zhì)量提高了，才能減少醫(yī)療事故的發(fā)生，才能進(jìn)一步降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這就要求衛(wèi)生監(jiān)督部門對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督，加大處罰力度，降低違法行為發(fā)生。
