申請人信息

公民

姓??? 名

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工作單位

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證件名稱

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證件號碼

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通信地址

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聯(lián)系電話

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郵政編碼

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傳??? 真

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電子郵箱

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法人或者其他組織

名??? 稱

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組織機構(gòu)

代碼

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營業(yè)執(zhí)照號

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法人代表

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聯(lián)系人

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聯(lián)系電話

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聯(lián)系傳真

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聯(lián)系郵箱

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所需信息情況

所需信息內(nèi)容描述

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所需信息用途

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?

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與第三方關(guān)系證明

（所申請信息涉及第三方的須填寫）

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回復方式要求（請在方格內(nèi)打√）

是否申請減免費用:

□ 申請（須提供相關(guān)證明）

□ 不

(僅限公民申請)

信息的指定提供方式:

□ 紙質(zhì)

□ 電子郵件

□ 其他

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獲取信息方式:

□ 郵寄

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領(lǐng)取

□ 當場閱讀、抄錄

申請人簽名

或者蓋章

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申請時間

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????? 年? 月? 日

承諾

本人承諾所獲取的信息只用于自身的特殊需要，不作任何商業(yè)用途或通過新聞媒體等途徑向社會發(fā)布。

???? 承諾人（單位）簽名：