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              1. 清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

                工傷醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)全攻略,你想知道的都在這!

                來(lái)源:清遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局訪問(wèn)量:-發(fā)布時(shí)間:2024-07-22

                    參保職工小何2024年3月12日在工作時(shí)受傷,導(dǎo)致左橈骨骨折,被送往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療,住院費(fèi)用5859元(其中工傷目錄外的費(fèi)用208元)。單位于3月14日向人社部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),3月28日認(rèn)定為工傷。那么,小何的醫(yī)療費(fèi)用是否全部納入工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷?就診時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)該如何結(jié)算、報(bào)銷……

                按照《工傷保險(xiǎn)條例》及廣東省有關(guān)規(guī)定,職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病,且經(jīng)工傷認(rèn)定的,享受工傷保險(xiǎn)相關(guān)待遇。治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險(xiǎn)基金支付。職工住院治療工傷、康復(fù)的伙食補(bǔ)助費(fèi),以及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)地級(jí)以上市以外門診治療、康復(fù)及住院治療、康復(fù)的,其在城市間往返一次的交通費(fèi)用及在轉(zhuǎn)入地所需的市內(nèi)交通、食宿費(fèi)用,由工傷保險(xiǎn)基金按照省人民政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

                關(guān)于這些問(wèn)題你是不是也有很多疑問(wèn)?一起來(lái)看看吧!

                一、請(qǐng)注意:產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用≠實(shí)際報(bào)銷金額!

                不可報(bào)銷的情形(費(fèi)用):

                (一)不符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,以及檢查、治療、配置與工傷部位、職業(yè)病病情不相符的費(fèi)用。

                上述小何可以報(bào)銷金額為:5859208=5651元。

                (二)發(fā)生費(fèi)用的對(duì)應(yīng)收費(fèi)收據(jù)、發(fā)票原件、門診病歷、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、門診費(fèi)用清單、出院小結(jié)或住院費(fèi)用明細(xì)匯總表無(wú)法提供齊全的。

                (三)工傷發(fā)生之日起,用人單位未在30天內(nèi)(特殊情況除外)向工傷認(rèn)定部門提出申請(qǐng)的,申請(qǐng)日期前產(chǎn)生的費(fèi)用。

                溫馨提示:發(fā)生工傷后,用人單位一定要及時(shí)向人社部門申請(qǐng)工傷認(rèn)定哦!

                (四)不在工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用(就近急救除外)。

                      (五)未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地居住(就醫(yī))備案手續(xù),工傷職工自行到市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用。   

                   (超過(guò)規(guī)定的醫(yī)療(康復(fù))期,人社部門未作出工傷復(fù)發(fā)、原工傷部位繼續(xù)治療、存在醫(yī)療依賴等確認(rèn)的。

                   (涉及第三人侵權(quán)的,第三人應(yīng)賠付的費(fèi)用

                二、如何報(bào)銷工傷醫(yī)療待遇?

                工傷職工正常參保繳費(fèi)并依法被認(rèn)定為工傷后的醫(yī)療費(fèi)用,可在就診的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;暫不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,由用人單位或工傷職工先墊付,再向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

                另外,在參保地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)也同樣可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,先辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地居住(就醫(yī))備案手續(xù),就可以在異地工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

                工傷保險(xiǎn),為勞動(dòng)者提供安全保護(hù)!


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