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              1. 清遠(yuǎn)市社會保險(xiǎn)基金管理局

                清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知(清府辦〔2014〕4號)

                來源:本網(wǎng)訪問量:-發(fā)布時(shí)間:2014-10-10

                各縣(市、區(qū))人民政府,市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu):

                    《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》、《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)六屆第47次市政府常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題,請徑向市人力資源社會保障局反映。

                 

                 

                                        清遠(yuǎn)市人民政府辦公室

                                           2014年1月26日

                 

                清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

                 

                第一章   總 則

                 

                第一條 為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及國家和省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定,在清遠(yuǎn)市原有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上,制定本辦法。

                第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌,按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平和統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

                第三條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,須同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

                第四條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。

                 

                第二章  參保對象

                 

                第五條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職、退休人員和靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱參保人)。

                 

                第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成

                 

                第六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成:

                (一)用人單位和參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

                (二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收益;

                (三)其他收入。

                 

                第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

                 

                第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人共同繳納。用人單位和參保人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

                繳費(fèi)基數(shù):在職人員以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù);個(gè)人月工資總額低于本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的,以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù);個(gè)人月工資總額高于本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資300%的,以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職人員繳費(fèi)基數(shù)之和。

                繳費(fèi)比例:用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),在職人員個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

                第八條  新設(shè)立的用人單位,應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)按規(guī)定到所屬社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。

                用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi),到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

                第九條  領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇的參保人以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的60%為基數(shù),由失業(yè)保險(xiǎn)基金按8.5%繳納,個(gè)人不繳費(fèi),期間的繳費(fèi)視作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

                第十條  職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

                靈活就業(yè)人員單位和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。

                第十一條  符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員,個(gè)人和單位不需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。市社會保險(xiǎn)基金管理局按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn),從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中撥轉(zhuǎn)到當(dāng)期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

                第十二條  用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按照財(cái)稅部門的規(guī)定稅前列支。

                第十三條  用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),統(tǒng)一由地稅部門征收,及時(shí)劃入社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

                第十四條  依法繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納,不予退還。

                第十五條  參保人員2018年12月31日前(含31日)達(dá)到法定退休年齡時(shí),參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限(以下簡稱繳費(fèi)年限)須連續(xù)繳費(fèi)滿10年或累計(jì)繳費(fèi)滿15年,退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                2019年1月1日(含1日)后退休的參保人員,基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須累計(jì)滿15年,退休后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                繳費(fèi)年限不符合以上規(guī)定的,所缺繳費(fèi)年限按退休時(shí)上年度全市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)足。補(bǔ)繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                第十六條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的用人單位,其單位職工達(dá)到退休年齡辦理退休時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)年限不滿前款規(guī)定的年限的,應(yīng)當(dāng)由參保人退休時(shí)所在的單位按參保人員在本單位實(shí)際工作年限為其補(bǔ)繳,若仍不足的,不足部分由其本人一次性繳納,并由用人單位代收代繳。

                軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)域內(nèi)用人單位的職工,由調(diào)入的用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

                第十七條  因關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷、解散、轉(zhuǎn)制的國有、縣以上集體企業(yè)單位職工,工齡30年以上(含30年)或距法定退休年齡5年內(nèi)的職工,必須以全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為基數(shù),單位按6.5%、個(gè)人按2%的比例一次性補(bǔ)足退休前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后,醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不滿前款規(guī)定的年限的,由單位按全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)足。單位補(bǔ)繳部分不劃入個(gè)人賬戶。

                本條所述人員在繳費(fèi)到賬的次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                第十八條  用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí),應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。

                第十九條  達(dá)到法定退休年齡的,未在清遠(yuǎn)統(tǒng)籌區(qū)參加過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的,不允許參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

                 

                第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

                 

                第二十條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍,應(yīng)當(dāng)符合國家、省藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。

                第二十一條  參保人患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診緊急搶救死亡、急診24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院和特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人共同負(fù)擔(dān)。

                第二十二條  城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                (一)參保人按規(guī)定繳費(fèi)到賬的次月起和職工退休時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的,可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                (二)起付標(biāo)準(zhǔn):

                本地起付標(biāo)準(zhǔn)(元)

                異地起付標(biāo)準(zhǔn)(元)

                一級

                二級

                三級

                一級

                二級

                三級

                300

                600

                900

                600

                900

                1200

                (三)城鎮(zhèn)職工住院(含門診特定病種)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際支付5.5萬元以內(nèi)的,支付比例如下:

                 

                市內(nèi)

                市外

                統(tǒng)籌支付

                個(gè)人自付

                統(tǒng)籌支付

                個(gè)人自付

                退休

                90%

                10%

                70%

                30%

                在職

                87%

                13%

                67%

                33%

                辦理異地定居的退休人員,在定居地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按清遠(yuǎn)本地的標(biāo)準(zhǔn)享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                (四)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度實(shí)際最高支付限額60萬元(含城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))。靈活就業(yè)人員連續(xù)參保不足半年的,期間實(shí)際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的0.5倍;連續(xù)參保滿半年不足一年的,期間實(shí)際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的1倍;連續(xù)參保滿一年的享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度實(shí)際最高支付限額。

                第二十三條  門診特定病種范圍及待遇

                城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特定病種范圍及年實(shí)際支付限額標(biāo)準(zhǔn)如下:

                    門診特定病種范圍及待遇表         單位:元/年

                病種

                限額標(biāo)準(zhǔn)

                病種

                限額標(biāo)準(zhǔn)

                1

                腎臟移植術(shù)后抗排斥

                30000

                2

                惡性腫瘤

                5000(放化療20000)

                3

                骨髓移植術(shù)后抗排斥

                30000

                4

                尿毒癥

                需透析的年最高支付限額25萬元,不需透析的年最高支付限額5000元

                5

                肝臟移植術(shù)后抗排斥

                30000

                6

                糖尿病

                2000

                7

                腦血管病后遺癥

                2000

                8

                高血壓

                2000

                9

                系統(tǒng)性紅斑狼瘡

                2000

                10

                冠心病

                2000

                11

                類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

                2000

                12

                帕金森癥

                2000

                13

                重型地中海貧血

                20000

                14

                精神分裂癥

                2000

                15

                血友病

                30000

                16

                慢性阻塞性肺疾病

                2000

                符合享受惡性腫瘤門診特定病種的參保人在門診放、化療須憑發(fā)票及處方或費(fèi)用清單返回參保所屬地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

                參保人如同時(shí)符合兩個(gè)以上門診特定病種的,只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額,不能同時(shí)享受兩個(gè)或以上病種的限額。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種認(rèn)定條件、細(xì)化指標(biāo)按照相關(guān)配套文件執(zhí)行。

                門診特定病種限額不跨年度累計(jì)。

                第二十四條  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥

                個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)按比例劃撥部分組成。個(gè)人繳費(fèi)部分全額劃入個(gè)人賬戶,單位繳費(fèi)部分劃撥基數(shù)和比例如下:

                單位繳費(fèi)部分劃撥表

                年齡段

                劃撥基數(shù)

                劃撥比例

                35周歲以下(含35周歲)

                本人繳費(fèi)工資

                0.5%

                36周歲至45周歲(含45周歲)

                本人繳費(fèi)工資

                1%

                46周歲至退休前

                本人繳費(fèi)工資

                1.8%

                退休后

                全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資

                3%

                按相關(guān)政策規(guī)定,由各級政府為其繳納一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員,不建立個(gè)人賬戶。

                第二十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人,因就業(yè)等原因中途參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的,期間相應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                暫停參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,當(dāng)年度已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的,可恢復(fù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,在暫停參保的次月,可按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保,繳費(fèi)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用方可依照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

                參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,只能享受政府部門統(tǒng)籌的其中一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不得重復(fù)享受;參保人因參保險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換,當(dāng)年度內(nèi)享受的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷額累計(jì)計(jì)算,不超過其當(dāng)前參保險(xiǎn)種的最高支付上限額。

                第二十六條  農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人法定退休年齡前轉(zhuǎn)參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的,或達(dá)到法定退休年齡時(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)不足前款規(guī)定年限的,其農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間每滿六個(gè)月折算為一個(gè)月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

                第二十七條  我市城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)的參保人,其新生兒出生一年內(nèi)到社保部門登記參保,無需繳費(fèi),可從出生之日起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇;出生一年后必須按規(guī)定參保繳費(fèi),并從繳費(fèi)到帳的次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                第二十八條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

                (一)國家、省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍以外的費(fèi)用。

                (二)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或非定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用(急診除外)。

                (三)因打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等發(fā)生的費(fèi)用。

                (四)因交通事故、醫(yī)療事故等其他存在第三方賠付責(zé)任應(yīng)予以支付的費(fèi)用。

                (五)出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

                (六)屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

                (七)按有關(guān)規(guī)定其他不予支付的情形。

                 醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

                第二十九條  參保人跨年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,以出院當(dāng)年度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

                 

                第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理

                 

                第三十條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。市中心區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店由市人力資源和社會保障局會同市社會保險(xiǎn)基金管理局審查確定。各縣(市)城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店由各縣(市)人力資源和社會保障局委托社會保險(xiǎn)基金管理局審查確定。

                第三十一條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制下的平均定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式的結(jié)算辦法,條件成熟時(shí)可試行病種分值的結(jié)算辦法。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議書,明確雙方的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

                第三十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務(wù),遵守診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)章制度,合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。若要提供超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥,要向病人說明并征得病人或其家屬簽字同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度自費(fèi)部分不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的10%。

                第三十三條  參保人在清遠(yuǎn)市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動出示社會保障卡或本人身份證及其他有效證件;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及工作人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人身份信息;參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定在醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。

                第三十四條  參保人到市外就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定

                參保人轉(zhuǎn)市外住院的,由當(dāng)?shù)囟壔蚨壱陨厢t(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明,并到參保地社會保險(xiǎn)部門辦理備案手續(xù)。參保人在市內(nèi)醫(yī)院住院后轉(zhuǎn)異地住院的,轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn);在市內(nèi)二級或二級以上醫(yī)院診斷后未辦理住院直接轉(zhuǎn)異地住院的,轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用須計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

                參保人個(gè)人要求到市外住院的,須到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地住院申請手續(xù)。

                參保人異地住院必須在辦理入院后兩個(gè)工作日內(nèi)將所住醫(yī)院、科室、床號、疾病名稱電話告知參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

                參保人出院后憑醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)(發(fā)票)、費(fèi)用累計(jì)清單、出院小結(jié)、身份證復(fù)印件、社會保障卡到參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

                第三十五條  參保人住院期間必須隨身攜帶社會保障卡或本人身份證,以便隨時(shí)接受社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的核查。

                第三十六條  屬零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)在出院后一年內(nèi)向參保所屬地社會保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)并按出院當(dāng)年待遇標(biāo)準(zhǔn)享受待遇,逾期不予受理。

                第三十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,實(shí)行收支兩條線,??顚S?,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

                第三十八條  社會保險(xiǎn)基金管理局按當(dāng)年各縣(市、區(qū))征收醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額的2%建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,單獨(dú)建賬管理,并可跨年度累積使用。在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支不平衡時(shí)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金進(jìn)行調(diào)劑。

                 

                第七章  各部門職責(zé)

                 

                第三十九條  各級人民政府對實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)總責(zé),協(xié)調(diào)各有關(guān)部門,形成合力,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件,確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。

                第四十條  清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門,承擔(dān)以下職責(zé):

                (一)負(fù)責(zé)本市貫徹落實(shí)國家、省的醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定;

                (二)制定和調(diào)整本市醫(yī)療保險(xiǎn)的政策及相關(guān)的管理辦法;

                (三)審核市社會保險(xiǎn)基金管理局編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)決算方案;

                (四)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況;

                (五)監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、協(xié)議的執(zhí)行情況;

                (六)依法依規(guī)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的違法、違規(guī)行為進(jìn)行處罰;

                (七)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的解釋工作。

                第四十一條 社會保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施,并承擔(dān)以下職責(zé):

                (一)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支及管理;

                (二)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算方案;

                (三)審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;

                (四)建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和協(xié)議管理機(jī)制,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;

                (五)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、協(xié)議等情況進(jìn)行考核,定期向社會公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的總體情況;

                (六)每季度對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支及運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;

                (七)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的查詢服務(wù);

                (八)國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

                第四十二條  財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會計(jì)管理制度的監(jiān)督檢查,負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)決算,按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金和社會保險(xiǎn)經(jīng)辦及征收機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

                第四十三條  地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

                第四十四條  審計(jì)部門依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財(cái)政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)。

                第四十五條  發(fā)展和改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。  

                第四十六條  衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理、衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、規(guī)范診療行為,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

                第四十七條  民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。

                第四十八條  食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)對藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督管理。

                第四十九條  物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格和監(jiān)督管理工作。

                 

                第八章  法律責(zé)任

                 

                第五十條  用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記的,由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的,對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

                第五十一條  用人單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,按照該單位上月繳費(fèi)額的百分之一百一十確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額;繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后,由社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。未按時(shí)足額繳費(fèi)的,由社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足,并從欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由人力資源和社會保障部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

                用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足的,社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的決定,書面通知其開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保,簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。

                用人單位未足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且未提供擔(dān)保的,社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的財(cái)產(chǎn),以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

                第五十二條 職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳,用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

                第五十三條  單位或個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的,依法追究其刑事責(zé)任。

                第五十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店違反有關(guān)規(guī)定以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為目的,由社會保障部門向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用并給予警告,同時(shí)處以騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的,暫停六個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

                第五十五條 各有關(guān)職能部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的,對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法依規(guī)追究其行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法追究其刑事責(zé)任。

                 

                第九章  附 則

                 

                第五十六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和相關(guān)待遇水平可視其運(yùn)行情況由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門作適時(shí)調(diào)整。

                第五十七條  原我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其他相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施辦法相抵觸的,以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。

                第五十八條  本實(shí)施辦法于2014年1月1日開始實(shí)施。

                 

                 

                 

                清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

                 

                第一條  為減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),在原《清遠(yuǎn)市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的暫行辦法》(清府辦〔2001〕50號)的基礎(chǔ)上,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

                第二條  本辦法所稱城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),是在清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上建立的,用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際最高支付限額以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用(含門診特定病種,不含起付標(biāo)準(zhǔn))。

                第三條  我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織,實(shí)行市級統(tǒng)籌,統(tǒng)一政策,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一待遇水平,統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

                人力資源和社會保障部門是城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門,負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策,管理、監(jiān)督和指導(dǎo)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

                社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。

                地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

                商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下具體承辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

                第四條  凡參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,須同時(shí)參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

                第五條  清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由用人單位和職工(含退休人員)以全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),各自按0.6%的繳費(fèi)比例繳納;靈活就業(yè)人員按1.2%的繳費(fèi)比例繳納。

                第六條  清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)

                城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金,用于支付一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)5.5萬元至60萬元的基本醫(yī)療費(fèi)用(含門診特定病種,不含起付標(biāo)準(zhǔn))。

                城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用,清遠(yuǎn)市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付95%(含異地定居),異地就醫(yī)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付75%。

                第七條  清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和配套文件同時(shí)適用于清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

                第八條  清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障部門根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況,適時(shí)對政策進(jìn)行調(diào)整。

                第九條  本辦法自2014年1月1日開始實(shí)施。原清府辦〔2001〕50號文《清遠(yuǎn)市直職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》同時(shí)廢止。

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                 

                公開方式:主動公開

                    

                抄送:市委各部委辦,市人大常委會辦公室,市政協(xié)辦公室,市紀(jì)委,清遠(yuǎn)軍分區(qū),市法院,市檢察院,市各人民團(tuán)體,各新聞單位,中央、省駐清各單位。

                清遠(yuǎn)市人民政府辦公室綜合六科   2014年1月26日印發(fā)

                 

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