國家醫(yī)保局 財政部關于切實做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算工作的通知

醫(yī)保發(fā) [2019] 33號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局，財政廳（局）：

2016年國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)上線以來，總體運行平穩(wěn)，結算人次、結算資金穩(wěn)步上升，系統(tǒng)故障率持續(xù)下降，越來越多群眾享受到直接結算便利，取得了階段性成效，但在政策機制、管理措施、定點范圍、服務手段、信息系統(tǒng)等方面仍存在不少問題和障礙，亟需加大力度，逐步妥善解決。2019年《政府工作報告》明確要求，抓緊落實和完善跨省異地就醫(yī)直接結算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院能持卡看病、即時結算，切實便利流動人口和隨遷老人。為貫徹落實2019年《政府工作報告》部署要求，做好2019年跨省異地就醫(yī)直接結算工作,現(xiàn)就有關事項通知如下：

一、加強宣傳培訓，提高政策流程知曉度

（一）加強宣傳。豐富日常宣傳內(nèi)容，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂見的宣傳資料，積極通過電視、報紙、廣播、網(wǎng)絡、APP等媒介宣傳解讀政策流程。繼續(xù)開展進社區(qū)、進農(nóng)村、進醫(yī)院、進用人單位、進車站“五進”集中宣傳活動，方便流動人員和隨遷老人知曉政策和辦理流程。適時開展抽樣調(diào)查，及時了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對性開展專題宣傳。

（二）開展培訓。根據(jù)機構改革及相關工作進展，針對新政策、新要求，以及新工作人員、新定點醫(yī)療機構，系統(tǒng)設計、精心組織業(yè)務培訓。針對不同培訓內(nèi)容和培訓對象，采取走出去、請進來、蹲點經(jīng)辦、經(jīng)驗交流等多種方式，確保培訓的及時性和有效性，切實提高培訓效果。

二、建立工作臺賬，穩(wěn)步擴大跨省定點醫(yī)院覆蓋范圍

（一）明確目標任務。2019年底前，力爭將全國85%以上三級定點醫(yī)院、50%以上二級定點醫(yī)院、10%以上其他定點醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，基本滿足跨省異地就醫(yī)住院參保人員直接結算需求。隨著統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障信息平臺建設，2020年底前，基本實現(xiàn)符合條件的跨省異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院住院能直接結算。

（二）建立擴圍臺賬。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要全面梳理本地定點醫(yī)院具體情況，對于尚未接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的定點醫(yī)院，要根據(jù)定點醫(yī)院接入意愿和參保人員就醫(yī)需求，結合統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障信息平臺建設安排，逐一建立工作臺賬，明確接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)時限，穩(wěn)步擴大跨省定點醫(yī)院覆蓋范圍。省級醫(yī)保部門組織統(tǒng)籌地區(qū)填寫《全國基本醫(yī)保定點醫(yī)院接入工作臺賬》（附表1），6月30日前以傳真和電子郵件方式上報國家醫(yī)保局。

（三）規(guī)范定點管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要全面梳理在確定跨省定點醫(yī)療機構方面是否存在歧視性規(guī)定，將不同投資主體、經(jīng)營性質(zhì)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構按規(guī)定一視同仁納入跨省定點醫(yī)療機構覆蓋范圍，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務。對主動要求接入系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構，按當?shù)卣吆蜁r限要求，經(jīng)過系統(tǒng)改造后接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)。

（四）做好信息維護。省級醫(yī)保部門負責指導各統(tǒng)籌地區(qū)按要求做好國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)中全部定點醫(yī)療機構信息動態(tài)維護工作，確保及時、完整、真實、有效。

三、規(guī)范便捷服務，不斷提高跨省異地就醫(yī)備案效率

（一）開展便捷備案服務。鼓勵省級醫(yī)保部門探索建立統(tǒng)一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)學習推廣部分地區(qū)備案工作“零跑腿”“不見面”做法經(jīng)驗，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網(wǎng)絡、APP等。省級醫(yī)保部門負責組織填寫《全國備案管理便捷服務工作臺賬》（附表2），并于6月30日前以傳真和電子郵件的方式上報國家醫(yī)保局。

（二）探索簡化備案管理。省級醫(yī)保部門要以流動人口和隨遷老人需求為重點，結合本地實際情況，探索進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優(yōu)化簡化備案程序。鼓勵全省統(tǒng)一異地住院備案政策。

（三）加快制度整合。尚未整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的省份要加快推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度整合，盡快實施統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)管理服務制度。仍利用國家新農(nóng)合跨省就醫(yī)結算信息系統(tǒng)的地區(qū)，要簡化新農(nóng)合申報材料，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，切實方便群眾就醫(yī)。

四、明確時限，確保結算資金按時足額撥付

（一）按時撥付結算資金。省級醫(yī)保部門要做好與國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)日對賬工作，做到數(shù)據(jù)相符?？缡《c醫(yī)療機構申報的跨省異地就醫(yī)直接結算費用，經(jīng)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核無誤并申請國家統(tǒng)一清算的，原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點醫(yī)療機構的結算。遇有特殊情況，省級醫(yī)保部門要及時向國家醫(yī)保局報備。鼓勵就醫(yī)地使用預付金先行與定點醫(yī)療機構結算，再發(fā)起跨省清算申請，在確保定點醫(yī)療機構及時回款的基礎上，盡可能縮短回款周期。

（二）按時撥付預付和清算資金。參保地省級醫(yī)保部門和財政部門要在《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）規(guī)定資金撥付條件和辦理時限要求的基礎上，進一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，原則上要將當期清算資金于下期清算簽章之日前撥付到就醫(yī)地省級財政專戶。遇有特殊情況，省級醫(yī)保部門要及時上報國家醫(yī)保局。各級醫(yī)保、財政部門要通力協(xié)作，進一步簡化優(yōu)化審批程序，加強信息共享，確保及時向上歸集異地就醫(yī)預付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（三）規(guī)范預付金管理。規(guī)范年度預付金管理，每年1月底前，國家醫(yī)保局根據(jù)上年第四季度結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金金額。規(guī)范緊急調(diào)增流程，每期國家統(tǒng)一清算簽章時，當期清算資金占預付金比例超過90%，就醫(yī)地省級醫(yī)保部門可以啟動預付金緊急調(diào)增流程，調(diào)增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度預付金之差，經(jīng)國家醫(yī)保局審核確認后，參保地省級醫(yī)保部門和財政部門需于規(guī)定時限內(nèi)撥付到位。

（四）提高回款效率。尚未整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度省份的醫(yī)保部門要進一步簡化定點醫(yī)療機構申請回款材料清單。費用審核以省級異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)為準。要按照協(xié)議要求按時撥付新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)結算資金。

五、完善結算系統(tǒng)，保障各項業(yè)務平穩(wěn)高效運行

（一）建立全國協(xié)同機制。優(yōu)化國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊，探索建立問題協(xié)同處理工作機制、全國費用核查機制和跨統(tǒng)籌地區(qū)參保信息比對核查機制。省級醫(yī)保部門要組織本省所轄各統(tǒng)籌地區(qū)按要求協(xié)同處理異地結算政策、業(yè)務、財務、信息等方面的問題。

（二）提升系統(tǒng)監(jiān)管功能。升級完善就醫(yī)地智能監(jiān)控系統(tǒng)，結合打擊欺詐騙保工作要求，將跨省異地就醫(yī)人員一視同仁納入當?shù)蒯t(yī)保監(jiān)管范圍，實現(xiàn)費用審查全覆蓋。積極推進國家、省級平臺開展跨省異地就醫(yī)直接結算費用的智能監(jiān)控工作。

（三）繼續(xù)推進“一站式”結算。加強部門協(xié)調(diào)，推進數(shù)據(jù)共享，加快推進基本醫(yī)保、大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等跨省異地就醫(yī)住院費用“一站式”結算。省級醫(yī)保部門要對重點救助對象和建檔立卡貧困人員做好身份標識，建立貧困人口專項管理臺賬，做好數(shù)據(jù)跟蹤和結算服務。

六、積極穩(wěn)妥有序，探索推進跨省門診費用直接結算工作

長三角地區(qū)要穩(wěn)妥有序地全面推開跨省門診費用直接結算工作，完善政策規(guī)范，開展跟蹤評估，妥善解決工作推進過程中出現(xiàn)的困難和問題。京津冀等有條件的區(qū)域可以探索開展跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算試點工作。

七、加強組織領導，不斷提高群眾獲得感

（一）加強組織領導。各級醫(yī)保部門要充分認識跨省異地就醫(yī)直接結算工作的重要性、艱巨性和長期性，進一步提高認識，加強領導，明確責任。要將此項工作列入工作重點，堅持目標導向與問題導向，加強工作調(diào)度，切實打通政策落地“最后一公里”，確保各項政策要求落實到位。

（二）切實轉(zhuǎn)變作風。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要貫徹以人民為中心的服務理念，急群眾所急，想群眾所想，真心耐心細心做好各項服務，以人民群眾是否滿意為標準，及時妥善解決群眾異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各種問題。各統(tǒng)籌地區(qū)咨詢電話如有變更，要在第一時間逐級上報國家醫(yī)保局備案，國家醫(yī)保局定期權威發(fā)布時予以更新。要推行“首問負責制”和“一次性告知制”，加強咨詢服務，主動熱情回應群眾關心的備案、結算等政策和流程問題。

特此通知。

附件：1.全國基本醫(yī)保定點醫(yī)院接入工作臺賬

2.全國備案管理便捷服務工作臺賬

國家醫(yī)保局      財政部

2019年5月20日