《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理規(guī)定》

新規(guī)解讀

一、新增病種：新增14種病種 

門診特定病種10種：“再生障礙性貧血”、“肝硬化（失代償期）”、“分裂情感性障礙”、“持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）”、“雙相（情感）障礙”、“癲癇”、“癲癇所致精神障礙”、“精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙”、“強(qiáng)直性脊柱炎”、“艾滋病”；

門診補(bǔ)助病種4種：“丙型肝炎”、“生長激素缺乏癥”、“進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥”、“肺淋巴管平滑肌瘤”。

二、細(xì)化門診特定病種分類

按照治療需求及實(shí)際結(jié)算方式將門診特定病種分為三類：

1、“門診指定病種”：按照醫(yī)療需求，將部分病種設(shè)定為指定病種，范圍如下：惡性腫瘤放、化療及部分費(fèi)用額度較大的治療方式，尿毒癥血透及腹透，腎、肝、骨髓移植術(shù)后抗排斥治療，血友病，重型地中海貧血或海洋型貧血。門診指定病種參保人必須選定一家具有治療資質(zhì)的協(xié)議服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可享受相關(guān)待遇。

2、“門診特定病種”：除原有病種范圍，另新增10種病種。

3、“門診補(bǔ)助病種”：除原有的“白內(nèi)障”、“狂犬疫苗”、“肺結(jié)核”外，新增4種病種，給予一定額度補(bǔ)助。

三、提高原有病種待遇

原有的門診特定病種的年度實(shí)際支付限額均提高10%左右，門診指定病種的實(shí)際支付限額設(shè)置為所參險(xiǎn)種年度實(shí)際支付限額。

四、規(guī)范相關(guān)操作及費(fèi)用支付范圍

為提高基金實(shí)際使用效率，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，所有門診特殊病種的診療項(xiàng)目及用藥范圍將進(jìn)行細(xì)化并設(shè)置對應(yīng)病種的診療及用藥目錄，非對應(yīng)門診特定病種的用藥及診療項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

同時(shí)為規(guī)范基金支付，防止出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、網(wǎng)購等發(fā)生的門診特定病種費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金將不予支付。

五、完善門診特定病種的準(zhǔn)入及退出機(jī)制

    完善降低部分病種的準(zhǔn)入條件（如：尿毒癥血透及腹透認(rèn)定原需要三個(gè)月以上治療記錄，新規(guī)只需一個(gè)月），同時(shí)明確門診特定病種的退出機(jī)制，社保經(jīng)辦部門定期抽查，不符合認(rèn)定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)或一年內(nèi)無對應(yīng)病種用藥或診療記錄的，停止享受門診特定病種待遇。