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              1. 醫(yī)保支付制度是咋回事?權(quán)威專家為你解讀!

                來源:本網(wǎng)訪問量:-發(fā)布時間:2016-12-27

                醫(yī)保支付制度是咋回事?權(quán)威專家為你解讀!


                 

                     醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險制度的核心政策。不斷完善醫(yī)保支付制度,是基本醫(yī)療保險實施有效管理的內(nèi)在要求。推進醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么? 進展狀況如何? 日前,人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡為我們做了權(quán)威解答。 

                    問:醫(yī)保付費方式是人們關(guān)心的熱點。請介紹一下,該方式有什么特點? 

                    答:醫(yī)保付費方式包括按項目付費、按服務(wù)單元付費、按病種付費、按人頭付費和總額預(yù)付等。這是一個支付單元由小到大的過程。 

                從最小的支付項目,到最后給醫(yī)院整體預(yù)算,支付單元從小到大,經(jīng)濟風(fēng)險也越來越從醫(yī)療保險方轉(zhuǎn)向服務(wù)提供方。從醫(yī)保本身的管理來說,隨著支付單元的擴大,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重點也從費用控制轉(zhuǎn)向服務(wù)質(zhì)量控制。 

                    問:推進醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么? 

                    答:醫(yī)保支付制度的改革,可以從幾方面來分析:

                    從理念上來說,醫(yī)保支付制度的改革是從被動付費轉(zhuǎn)化成主動購買。

                    從支付方式上來說,醫(yī)保支付方式逐漸從后付制轉(zhuǎn)變成預(yù)付制。

                    從醫(yī)保的管理角度來說,醫(yī)保支付從事后審核,轉(zhuǎn)變成“事前約束+事中事后審核監(jiān)督”的模式。

                    問:當(dāng)前,我國醫(yī)保支付制度改革的進展如何?

                    答:根據(jù)我們的統(tǒng)計,當(dāng)前,全國實施基本醫(yī)療保險付費總額控制的地區(qū)比重占64.7%,實施總額控制管理的定點醫(yī)療機構(gòu)44000多家,占47.3%??傤~控制覆蓋基金支出占全部基金支出的65.6%。近年來,正是由于我國醫(yī)保支付制度的改革,使得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金支出增速逐年下降,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇逐年提高。

                除了醫(yī)保付費的總額控制,全國各地還相應(yīng)加強了醫(yī)保付費的監(jiān)督管理。一方面,通過付費方式、標準、協(xié)商談判、監(jiān)管指標、風(fēng)險分擔(dān)、考核獎勵等指標,細化協(xié)議管理;另一方面,加強使用信息化手段,推進智能監(jiān)控。目前,全國72%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作,開展醫(yī)療行為監(jiān)控、支付標準制定和調(diào)整、監(jiān)控指標和閾值、運行評估、預(yù)警預(yù)測等智能監(jiān)控管理。到今年底,這個指標將達到85%

                    問:進行醫(yī)療支付總額控制有哪些比較好的方法?

                    答:進行基金支付總額控制的兩種形式:直分法、點數(shù)法。

                    直分法,是將基金支出預(yù)算總額按照某種方法,直接分解到各個醫(yī)療機構(gòu)的一種方法。主要采取的總額分配方法是:以近3年各定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎(chǔ),根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)不同級別、類別、有效服務(wù)量等因素,區(qū)分門診、住院等費用,將地區(qū)年度總額控制目標,細化落實到各個定點醫(yī)療機構(gòu)。

                    點數(shù)法,是按病種分值付費,將總額預(yù)算與病種付費結(jié)合進行付費的方法。主要采取的計費方法,是先進行疾病分類,對所有病種預(yù)先確定點數(shù),根據(jù)所有醫(yī)院實際發(fā)生的病種及數(shù)量計算總點數(shù),用總預(yù)算額/總點數(shù)=點值的公式來計算。按照點數(shù)法,一家醫(yī)院A獲得的預(yù)算額=A醫(yī)院全年的點數(shù)和×醫(yī)院系數(shù)×點值。

                    在這種算法下,病種的最終支付標準不僅取決于治療的技術(shù)含量,還受病種數(shù)量的影響,病種實際支付標準不確定,這有利于醫(yī)院醫(yī)生控制不合理住院,節(jié)約成本,主動控費。

                按病種分值付費,使得基金支付可控,也兼顧了醫(yī)??刭M目標和醫(yī)生技術(shù)勞動價值。相對于按病種付費,按病種分值付費技術(shù)含量不高,起點低,可操作,可促進不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭、主動控費。

                    另外,按病種分值付費向疑難病例傾斜,鼓勵了醫(yī)療技術(shù)進步。特別是疾病分類、分值權(quán)重由醫(yī)療機構(gòu)之間商討談判決定,醫(yī)保部門不直接參與,僅是組織方、協(xié)調(diào)者。這種做法減少了行政干預(yù),也易于被醫(yī)療服務(wù)方接受。此外,按病種分值付費在一定程度上,也有利于疾病的分級診療。

                 

                                                    (來源:省社保局網(wǎng)站)

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