2021年6月3日14時(shí)16分，位于清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村的清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“花城五金公司”）廢鋼車(chē)間起重機(jī)墜落，造成3人死亡（1人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)搶救無(wú)效分別于6月7日、8日死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，清遠(yuǎn)市委市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委書(shū)記殷昭舉第一時(shí)間作出指示批示，要求全力搶救傷員，查明事故原因。主持市政府工作的時(shí)任清遠(yuǎn)市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)呂成蹊，清城區(qū)委區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志等市區(qū)兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)并全程指揮部署應(yīng)急救援和事故處置工作。省應(yīng)急管理廳黨委書(shū)記、廳長(zhǎng)王中丙，省應(yīng)急管理廳黨委委員、副廳長(zhǎng)周永慶分別率隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故調(diào)查工作。6月15日，廣東省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室對(duì)該起事故掛牌督辦。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，清遠(yuǎn)市人民政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、總工會(huì)和清城區(qū)政府等單位派人組成的清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)，調(diào)查組聘請(qǐng)機(jī)械、特種設(shè)備、安全工程等領(lǐng)域共5名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范和整改措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
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清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司于2004年3月4日注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441802759238313L，注冊(cè)資本10000萬(wàn)元人民幣，法定代表人為鄭某森，主要股東為陳某睿（持股比例99%）、林某南（持股比例1%）。該公司所屬行業(yè)為黑色金屬冶煉和壓延加工，主要從事五金零配件、五金制品、碳素鋼、合金鋼、不銹鋼的鑄造、加工及銷(xiāo)售。該公司位于清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村（北江工業(yè)園內(nèi)），地理位置為東經(jīng)112o57?33?、北緯23o30?26?，占地面積約90畝，項(xiàng)目于2005年9月經(jīng)清城區(qū)發(fā)展改革局同意，取得企業(yè)投資備案證（編號(hào)為051802379200031），同期開(kāi)始動(dòng)工建設(shè)，直至2006年3月建成投產(chǎn)。
?。ǘ┦鹿蕟挝簧a(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況和涉事車(chē)間情況
花城五金公司煉鋼產(chǎn)能為103萬(wàn)噸，主要煉鋼設(shè)備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺(tái)起重機(jī)。該公司現(xiàn)有員工約120人，2020年產(chǎn)值約11.14億元，稅收約297萬(wàn)元。該公司主要生產(chǎn)工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車(chē)間為2號(hào)廢鋼車(chē)間，該車(chē)間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時(shí)未向有關(guān)部門(mén)報(bào)建報(bào)批，未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序。該車(chē)間共有五臺(tái)起重機(jī)，從東到西編號(hào)依次為1#至5#，廠(chǎng)房相關(guān)立柱與軌道梁編號(hào)見(jiàn)以下示意圖（該圖及立柱與軌道梁編號(hào)為事故調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)情況制作）。
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涉事的2#、3#橋式起重機(jī)由取得相應(yīng)資質(zhì)的河南中州智能設(shè)備集團(tuán)有限公司制造，型號(hào)均為：QE（12.5+12.5）-30A6，出廠(chǎng)編號(hào)分別為：17070656、17070657，均已由清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理特種設(shè)備使用登記，兩臺(tái)起重機(jī)最近一次檢驗(yàn)日期為：2020年1月11日-2020年3月2日，廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院清遠(yuǎn)檢測(cè)院檢驗(yàn)結(jié)論均為：復(fù)檢合格，下次檢驗(yàn)日期均為：2022年3月。
?。ㄋ模┦鹿蕚鋈藛T基本情況
2021年6月3日14：24時(shí)許，清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)派出所接報(bào)警人陳某征稱(chēng)，花城五金公司卸貨區(qū)內(nèi)的一臺(tái)運(yùn)行中的起重機(jī)墜落，造成3名工人（1名起重機(jī)司機(jī)、2名電工）受傷被困。經(jīng)救援，3名傷者分別于19時(shí)45分、20時(shí)33分、20時(shí)35分，由120急救車(chē)送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。具體情況如下：
張某，男，漢族，身份證號(hào)碼：略，戶(hù)籍地址：略，花城五金公司電工，于6月3日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。持有低壓電工作業(yè)證，發(fā)證機(jī)關(guān)：河池市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，初次發(fā)證日期：2009年8月25日，有效期結(jié)束時(shí)間：2021年8月18日。
韋某林，男，壯族，身份證號(hào)碼：略，戶(hù)籍地址：略，花城五金公司電工，于6月8日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。持有低壓電工作業(yè)證，發(fā)證機(jī)關(guān)：河池市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，初次發(fā)證日期：2000年8月10日，有效期結(jié)束時(shí)間：2026年2月25日。
鄭某，男，漢族，身份證號(hào)碼：略，戶(hù)籍地址：略，花城五金公司行車(chē)工，于6月7日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)查，鄭某未取得起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備作業(yè)人員證。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
經(jīng)查看監(jiān)控錄像和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員了解，還原事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
6月3日，鄭某被安排作為2號(hào)廢鋼車(chē)間3#起重機(jī)的駕駛員負(fù)責(zé)吊卸作業(yè)。
11時(shí)40分左右，鄭某發(fā)現(xiàn)3#起重機(jī)吸盤(pán)升降存在故障，向起重機(jī)(天車(chē))班長(zhǎng)肖某斌報(bào)告，要求肖某斌派電工維修。接報(bào)后，肖某斌請(qǐng)示了生產(chǎn)部長(zhǎng)楊某波。
12時(shí)40分左右，肖某斌派工給電工張某、韋某林，要求張某、韋某林檢查維修2號(hào)廢鋼車(chē)間3#起重機(jī)。
13時(shí)05分左右，佛岡縣連運(yùn)運(yùn)輸公司司機(jī)李某徽駕駛貨車(chē)（車(chē)牌號(hào)碼：略）運(yùn)輸廢鋼原料，進(jìn)入花城五金公司2號(hào)廢鋼車(chē)間。
13時(shí)07分至13時(shí)37分期間，鄭某駕駛3#起重機(jī)對(duì)粵R93185貨車(chē)上的廢鋼原料開(kāi)展卸貨作業(yè)，花城五金公司驗(yàn)貨員信某峰到貨車(chē)車(chē)廂進(jìn)行驗(yàn)貨，驗(yàn)貨后返回貨車(chē)左前方休息。
14時(shí)12分至14時(shí)15分期間，花城五金公司清潔工朱某會(huì)進(jìn)入貨車(chē)車(chē)廂內(nèi)清掃散落貨物，清掃后返回貨車(chē)左前方。
14時(shí)15分左右，當(dāng)時(shí)張某、韋某林兩人在維修3#起重機(jī)，信某峰在貨車(chē)駕駛室前方上傳照片，鄭某駕駛2#起重機(jī)推著3#起重機(jī)移動(dòng)，兩部起重機(jī)運(yùn)行到接近貨車(chē)上方時(shí)，出現(xiàn)坍塌，造成兩臺(tái)起重機(jī)掉落，鄭某、張某、韋某林等三人被壓。
（二）應(yīng)急救援和處置情況
6月3日14時(shí)35分，石角派出所通過(guò)電話(huà)將接報(bào)警情報(bào)告至石角鎮(zhèn)人民政府，石角鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后，馬上趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。
14時(shí)49分，清遠(yuǎn)市消防救援支隊(duì)特勤中隊(duì)、清城區(qū)消防大隊(duì)、廣清園消防隊(duì)、石角鎮(zhèn)消防中隊(duì)的5輛消防車(chē)、36名消防人員以及區(qū)人醫(yī)、石角鎮(zhèn)人民醫(yī)院、石角鎮(zhèn)應(yīng)急救援隊(duì)伍等應(yīng)急救援力量共230多人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援，并由石角鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦同步將現(xiàn)場(chǎng)情況向清遠(yuǎn)市清城區(qū)區(qū)委區(qū)政府總值班室、清遠(yuǎn)市清城區(qū)應(yīng)急管理局匯報(bào)。
16時(shí)許，主持市政府工作的時(shí)任清遠(yuǎn)市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)呂成蹊，清遠(yuǎn)市清城區(qū)委書(shū)記邱澤軍，區(qū)長(zhǎng)廖家杰以及區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)廖劍鋒和清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等各級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人均陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，并研討最佳救援方案。石角鎮(zhèn)出動(dòng)3班次應(yīng)急分隊(duì)共50余名隊(duì)員到場(chǎng)維持秩序并參與救援。
16時(shí)30分許，救援現(xiàn)場(chǎng)調(diào)來(lái)一輛150噸起重機(jī)、一輛100噸起重機(jī)參與救援，并由市消防救援支隊(duì)特勤中隊(duì)牽頭制定救援方案。
19時(shí)40分，第一名傷者救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后，于19時(shí)45分由120急救車(chē)送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。
19時(shí)58分，第二名傷者救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后，于20時(shí)33分由120急救車(chē)送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。
20時(shí)18分，第三名傷者救出，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后，于20時(shí)35分由120急救車(chē)送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估
花城五金公司在發(fā)現(xiàn)事故后第一時(shí)間報(bào)警求援，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)評(píng)估，涉事企業(yè)應(yīng)急救援處置合理。
清遠(yuǎn)市委市政府、清城區(qū)委區(qū)政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)省委、省政府決策部署和市領(lǐng)導(dǎo)指示批示要求，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織應(yīng)急管理、公安、消防、市場(chǎng)監(jiān)管、住建、宣傳等部門(mén)開(kāi)展應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故應(yīng)急處置中無(wú)次生災(zāi)害、無(wú)衍生事故、無(wú)疫情發(fā)生，未出現(xiàn)上訪(fǎng)等群體性事件。
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清遠(yuǎn)市清城區(qū)一是快速做好善后工作。事發(fā)后，清城區(qū)政府迅速成立事故現(xiàn)場(chǎng)處置、維穩(wěn)善后、醫(yī)療救助、輿論宣傳等事故處理小組。6月3日晚上21時(shí)30分，清城區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)廖劍鋒組織召開(kāi)善后處置領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)議。事后，經(jīng)石角鎮(zhèn)政府善后專(zhuān)責(zé)小組積極協(xié)調(diào)，花城五金公司與死者家屬達(dá)成共識(shí)，死者遺體均已火化，死者家屬已全部離開(kāi)清遠(yuǎn)。二是啟動(dòng)“一盤(pán)棋”應(yīng)急響應(yīng)。清城區(qū)政府“6·3”事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)安全生產(chǎn)事故全區(qū)“一盤(pán)棋”應(yīng)急響應(yīng)，組織開(kāi)展全區(qū)鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)大排查。清城區(qū)安委辦下發(fā)《關(guān)于迅速開(kāi)展起重機(jī)械設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)檢查治理工作的通知》，要求吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展起重機(jī)械設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)檢查治理，并督促各街鎮(zhèn)對(duì)同類(lèi)企業(yè)迅速開(kāi)展警示教育。三是做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)。事故發(fā)生后，清城區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等部門(mén)迅速到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，區(qū)應(yīng)急管理局配合市應(yīng)急管理局開(kāi)展檢查，發(fā)現(xiàn)存在隱患6項(xiàng)（其中重大隱患1項(xiàng)），立即責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓。石角鎮(zhèn)政府安排工作人員24小時(shí)駐守，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，嚴(yán)防發(fā)生次生事故。
?。ㄎ澹┖罄m(xù)工作開(kāi)展情況
6月4日，清遠(yuǎn)市安委辦、應(yīng)急管理局下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展全市鋼鐵冶煉企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查的通知》，對(duì)全市金屬冶煉企業(yè)開(kāi)展全覆蓋安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查。6月8日，市應(yīng)急管理局聯(lián)合市市場(chǎng)監(jiān)管局聘請(qǐng)金屬冶煉專(zhuān)家組成檢查組對(duì)全市9家鋼鐵冶煉企業(yè)全覆蓋檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況、特種設(shè)備設(shè)施安全狀況、安全生產(chǎn)“一線(xiàn)三排”工作落實(shí)情況。市縣兩級(jí)檢查組共出動(dòng)72人次，檢查企業(yè)9家，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隱患81處，其中重大安全隱患9處，下達(dá)整改指令書(shū)9份，下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)4份。6月28日，市應(yīng)急管理局組織召開(kāi)清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)，會(huì)上花城五金公司負(fù)責(zé)人作檢討發(fā)言，清城區(qū)應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人作表態(tài)發(fā)言，全市鋼鐵企業(yè)實(shí)際控制人、企業(yè)總經(jīng)理、安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場(chǎng)接受警示教育。
7月6日，省應(yīng)急管理廳黨委書(shū)記、廳長(zhǎng)王中丙帶隊(duì)來(lái)到花城五金公司實(shí)地指導(dǎo)事故調(diào)查處置工作，并部署對(duì)清遠(yuǎn)市開(kāi)展為期15天的安全生產(chǎn)專(zhuān)家指導(dǎo)服務(wù)。7月12日，省應(yīng)急管理廳組織12名化工和危險(xiǎn)化學(xué)品、鋼鐵冶金等領(lǐng)域?qū)＜遥礁扒暹h(yuǎn)市開(kāi)展指導(dǎo)服務(wù)。
事故發(fā)生后，清遠(yuǎn)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局召開(kāi)專(zhuān)題黨組會(huì)議和全市特種設(shè)備安全生產(chǎn)形勢(shì)分析會(huì)，發(fā)出專(zhuān)項(xiàng)檢查文件，局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)對(duì)全市鋼鐵冶煉企業(yè)開(kāi)展全覆蓋安全再檢查。全市出動(dòng)檢查人員203人次，檢查鋼鐵冶金企業(yè)、有色金屬冶煉等相關(guān)企業(yè)49家次，發(fā)出《特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書(shū)》27份，查封設(shè)備54臺(tái)，立案查處12宗。
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經(jīng)計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬(wàn)元。
三、現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析情況
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一是起重機(jī)大車(chē)由四個(gè)圓形金屬輪驅(qū)動(dòng)大車(chē)在軌道上來(lái)回運(yùn)行，大車(chē)軌道設(shè)置在廠(chǎng)房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機(jī)大車(chē)軌道安裝在軌道梁上，軌道梁橫架在廠(chǎng)房立柱上，使用焊接的方式固定在廠(chǎng)房立柱上方。三是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察，廠(chǎng)房立柱基礎(chǔ)墩未見(jiàn)下沉，排除因基礎(chǔ)沉降導(dǎo)致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實(shí)測(cè)廠(chǎng)房立柱垂直度發(fā)現(xiàn)0#柱向外（向北）偏移中心線(xiàn)80mm、1#柱向外（向北）偏移40mm;2#柱向外（向北）38mm；-1#柱向外（向北）偏移55mm;-2#柱向內(nèi)（向南）偏移108mm。五是從事故現(xiàn)場(chǎng)遺留痕跡查看，起重機(jī)大車(chē)軌道梁偏移出廠(chǎng)房支撐立柱約100mm，安裝人員使用鋼板焊接進(jìn)行阻擋。六是起重機(jī)軌道梁偏移出廠(chǎng)房1#立柱，安裝過(guò)程曾經(jīng)三次調(diào)整。七是經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，部分軌道梁支座未設(shè)置加強(qiáng)肋（0#柱上方支座無(wú)加強(qiáng)肋），且事發(fā)軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規(guī)范，安裝過(guò)程精度不足，對(duì)接時(shí)螺絲孔上不到螺絲，使用簡(jiǎn)易方式進(jìn)行焊接。九是廢鋼跨廠(chǎng)房?jī)?nèi)同立柱間隔尺寸的軌道梁型號(hào)不統(tǒng)一，增加軌道梁安裝連接的復(fù)雜性。
（二）專(zhuān)家組技術(shù)分析意見(jiàn)
專(zhuān)家組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，認(rèn)定導(dǎo)致該起事故的技術(shù)原因?yàn)椋?/p>
1.軌道梁無(wú)設(shè)計(jì)圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測(cè)的軌道梁偏差達(dá)到100mm，0#立柱偏差80mm，累計(jì)偏差180mm)，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線(xiàn)；
2.0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失，導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。
3.員工違章操作，將2#橋式起重機(jī)推行3#橋式起重機(jī)運(yùn)行到0#立柱時(shí)，因兩臺(tái)起重機(jī)自重造成0#立柱承載加大，軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上（2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落）起重機(jī)墜落到車(chē)間地面。
四、事故原因及性質(zhì)
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經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，花城五金公司員工違章作業(yè)，軌道梁無(wú)設(shè)計(jì)圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線(xiàn)，引起軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上兩臺(tái)空載起重機(jī)（2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落）墜落到車(chē)間地面，造成人員傷亡。具體分析如下：
一是花城五金公司員工違章作業(yè)。因電工正在維修3#起重機(jī)，已停電不能啟動(dòng)，肇事起重機(jī)操作工鄭某無(wú)證上崗，嚴(yán)重違章作業(yè)，擅自操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī)。
二是軌道梁無(wú)設(shè)計(jì)圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測(cè)的軌道梁偏差達(dá)到100mm，0#立柱偏差80mm，累計(jì)偏差180mm)，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線(xiàn)；
三是0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失，導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。
?。ǘ╅g接原因
1.花城五金公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是安全意識(shí)淡薄。企業(yè)為追求利益最大化盲目改擴(kuò)建涉事車(chē)間，該車(chē)間改擴(kuò)建工程含軌道梁等未經(jīng)過(guò)規(guī)范設(shè)計(jì)、施工及驗(yàn)收合格環(huán)節(jié)即投入使用。車(chē)間負(fù)責(zé)人、天車(chē)班班長(zhǎng)明知肇事起重機(jī)操作員鄭某無(wú)特種設(shè)備操作證，依然長(zhǎng)期安排其操作起重機(jī)械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規(guī)定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全管理能力薄弱，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，日常安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理軌道橫梁偏移、無(wú)證操作特種設(shè)備等問(wèn)題。三是特種作業(yè)管理不規(guī)范?；ǔ俏褰鸸竟灿?3臺(tái)起重機(jī)依規(guī)需持證人員操作，企業(yè)共有16人持證，仍安排無(wú)證人員操作特種設(shè)備；未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，安排電工在橋式起重機(jī)上從事高處作業(yè)僅通過(guò)口頭布置，未出具作業(yè)票，未安排專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。四是設(shè)備日常點(diǎn)檢流于形式，隱患排查浮于表面。企業(yè)沒(méi)有起重機(jī)大行車(chē)路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機(jī)的點(diǎn)檢只有打鉤，沒(méi)有詳細(xì)記錄具體內(nèi)容，對(duì)軌道梁偏移的問(wèn)題未記錄在點(diǎn)檢記錄中。
2.屬地和行業(yè)監(jiān)管不到位。一是石角鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)有關(guān)部門(mén)。未完全履行屬地管理責(zé)任，監(jiān)督檢查不到位，缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，在日常檢查中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域企業(yè)的安全隱患。二是清城區(qū)應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)工礦企業(yè)安全監(jiān)管工作。督促花城五金公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，執(zhí)法業(yè)務(wù)水平不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，對(duì)企業(yè)履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”指導(dǎo)不力。三是清城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理。督促花城五金公司落實(shí)特種設(shè)備安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在的不具備操作資格上崗作業(yè)等問(wèn)題。
（三）暴露出的突出問(wèn)題
花城五金公司一是企業(yè)實(shí)際控制人主體責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)實(shí)際控制人陳某睿掌控公司資金使用權(quán)，長(zhǎng)期未到公司履行安全管理職責(zé)。二是企業(yè)相關(guān)從業(yè)人員安全素質(zhì)偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經(jīng)理?xiàng)钅硠P不熟悉公司的安全生產(chǎn)情況、冶金企業(yè)的政策法規(guī)、重大危險(xiǎn)源、安全風(fēng)險(xiǎn)、管理職責(zé)等；生產(chǎn)部部長(zhǎng)楊某波為初中學(xué)歷，天車(chē)（起重機(jī)）班班長(zhǎng)肖某斌小學(xué)未畢業(yè)、沒(méi)有起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備操作證件。三是廠(chǎng)房結(jié)構(gòu)不合理。涉事廢鋼車(chē)間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時(shí)未向有關(guān)部門(mén)報(bào)建報(bào)批，未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序。涉事廢鋼車(chē)間廠(chǎng)房多個(gè)立柱變形，一行車(chē)承重梁連接處出現(xiàn)孔洞未坐實(shí)。四是企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未完善安全培訓(xùn)教育制度，年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)性不強(qiáng)，未落實(shí)員工三級(jí)安全培訓(xùn)，員工安全教育培訓(xùn)檔案缺失。
?。ㄋ模?/span>事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
（一）免于追究責(zé)任人員
鄭某，花城五金公司起重機(jī)操作工。安全意識(shí)淡薄，在未取得特種作業(yè)資格的情況下無(wú)證上崗從事橋式起重機(jī)吊卸作業(yè)，擅自違章操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
張某，花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專(zhuān)人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
韋某林，花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專(zhuān)人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。
（二）公安機(jī)關(guān)已采取措施人員
陳某睿，花城五金公司實(shí)際控制人。掌控公司資金使用權(quán)，長(zhǎng)期未到公司履行安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月18日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
鄭某森，花城五金公司法人代表、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，安全管理流于形式，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
楊某凱，花城五金公司副總經(jīng)理。作為分管安全工作的副總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不力，安全管理流于形式，安全隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
楊某波，花城五金公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。對(duì)生產(chǎn)部門(mén)安全管理不到位，未及時(shí)消除車(chē)間安全隱患，明知鄭某無(wú)起重設(shè)備特種操作證件卻長(zhǎng)期安排其開(kāi)展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
肖某斌，花城五金公司天車(chē)班班長(zhǎng)。特種作業(yè)管理不到位，明知鄭某無(wú)起重設(shè)備特種操作證件卻長(zhǎng)期安排其開(kāi)展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
除以上人員外，對(duì)于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，建議由清城區(qū)司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。
?。ㄈ┙o予行政處罰的單位和個(gè)人
花城五金公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定對(duì)花城五金公司及其主要負(fù)責(zé)人鄭某森進(jìn)行行政處罰。
花城五金公司涉事廢鋼車(chē)間改擴(kuò)建未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序，建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》對(duì)花城五金公司進(jìn)行行政處罰。
?。ㄋ模?duì)監(jiān)管部門(mén)及個(gè)人的問(wèn)責(zé)建議
石角鎮(zhèn)政府、清城區(qū)應(yīng)急管理局、清城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局在日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)花城五金公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、涉事起重機(jī)軌道梁偏移、起重機(jī)駕駛員無(wú)證上崗等問(wèn)題隱患。這些部門(mén)及其工作人員對(duì)事故發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局提請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定并處理。
六、事故教訓(xùn)
清遠(yuǎn)市鋼鐵冶金行業(yè)經(jīng)過(guò)近幾年的專(zhuān)項(xiàng)整治和各級(jí)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門(mén)的檢查督查，企業(yè)安全基礎(chǔ)和管理水平有了一定的提升，安全狀況有所好轉(zhuǎn)。但是一些企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任依然不落實(shí)，企業(yè)安全發(fā)展思想樹(shù)立得仍不夠牢固，企業(yè)安全生產(chǎn)制度機(jī)制仍不夠健全，安全生產(chǎn)“一線(xiàn)三排”工作機(jī)制還不扎實(shí)，企業(yè)對(duì)于自身危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足，特別是全員風(fēng)險(xiǎn)隱患排查的機(jī)制沒(méi)有形成，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。
七、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┨岣哒握疚?/span>，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。清城區(qū)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記“七一”重要講話(huà)精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅(jiān)決落實(shí)省委省政府、市委市政府部署要求，強(qiáng)化政治自覺(jué)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，認(rèn)真分析研判鋼鐵冶金行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任和工作措施落實(shí)，全力確保鋼鐵冶金行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。
?。ǘ┘訌?qiáng)執(zhí)法檢查，壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。清城區(qū)要盯緊鋼鐵企業(yè)新增、改建、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》《廣東省應(yīng)急管理廳金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)厲打擊違法建設(shè)、違法改擴(kuò)建行為，嚴(yán)厲查處未批先建、擅自建設(shè)行為。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要組織各有關(guān)縣（市、區(qū)）按照《廣東省應(yīng)急管理廳關(guān)于繼續(xù)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)的通知》要求，把鋼鐵、鋁加工（深井鑄造）等重點(diǎn)企業(yè)列入執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項(xiàng)，對(duì)照《鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項(xiàng)表》，采取“四不兩直”、隨機(jī)抽查、聯(lián)合執(zhí)法、交叉檢查、專(zhuān)家會(huì)診等方式開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查，加大檢查力度和深度；對(duì)拒不執(zhí)行整改或存在違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為的企業(yè)，依法從嚴(yán)從重處罰；堅(jiān)決執(zhí)行安全生產(chǎn)“黑名單”制度、新聞媒體曝光違法違規(guī)案例、對(duì)重大事故隱患掛牌督辦等強(qiáng)有力措施；加強(qiáng)兩法銜接，檢查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法的，堅(jiān)決移送司法機(jī)關(guān)依法處理，發(fā)揮震懾作用。
?。ㄈ╅_(kāi)展大排查大整治，提高企業(yè)安全管理水平。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要全面落實(shí)安全生產(chǎn)“一線(xiàn)三排”工作機(jī)制，組織各有關(guān)縣（市、區(qū)）對(duì)轄區(qū)內(nèi)鋼鐵冶金企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治。督促花城五金公司邀請(qǐng)有資質(zhì)的檢測(cè)單位對(duì)廠(chǎng)房立柱與軌道梁進(jìn)行全面檢測(cè)，市內(nèi)其他鋼鐵冶金企業(yè)要開(kāi)展自查自糾或相應(yīng)檢測(cè)，建立完善廠(chǎng)房基礎(chǔ)、立柱、軌道梁等技術(shù)檔案，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)安全管理。推動(dòng)“機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人”科技強(qiáng)安行動(dòng)，全面淘汰落后技術(shù)工藝和設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間“七個(gè)不準(zhǔn)”和高處作業(yè)“五個(gè)必須”，積極運(yùn)用信息化手段，推廣使用省安全生產(chǎn)移動(dòng)執(zhí)法信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)執(zhí)法“一張網(wǎng)”。推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，開(kāi)展安全生產(chǎn)文化進(jìn)企業(yè)活動(dòng)，力爭(zhēng)用2年時(shí)間在金屬冶煉企業(yè)打造數(shù)家企業(yè)文化先進(jìn)單位，提高全員安全意識(shí)，提高安全管理水平，輻射帶動(dòng)全市金屬冶煉企業(yè)。
（四）加強(qiáng)培訓(xùn)警示教育，提高員工安全意識(shí)。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要督促全市鋼鐵冶金企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人給所在企業(yè)全體員工至少講授一堂安全主題教育課。全市鋼鐵冶金企業(yè)要強(qiáng)化員工安全培訓(xùn)教育，系統(tǒng)宣講鋼鐵冶金安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、地方政府對(duì)鋼鐵冶金安全管理具體要求，學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)“一線(xiàn)三排”、動(dòng)火作業(yè)“三個(gè)一律”、有限空間“七個(gè)不準(zhǔn)”和高處作業(yè)“五個(gè)必須”等措施要求，以本次事故及省內(nèi)外典型事故案例開(kāi)展警示教育，圍繞企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任、完善制度、風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患治理、應(yīng)急處置、特殊作業(yè)、開(kāi)工停工、投料退料、受限空間管理、特種設(shè)備管理、外包人員管理、非正常作業(yè)等專(zhuān)題開(kāi)展大學(xué)習(xí)大討論，做好安全主題教育授課記錄。各縣（市、區(qū)）應(yīng)急管理局要將企業(yè)開(kāi)展安全主題教育列入檢查重點(diǎn)事項(xiàng)，確保培訓(xùn)到位。
?。ㄎ澹?/span>加強(qiáng)特種設(shè)備安全監(jiān)管，防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)。清遠(yuǎn)市各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要加大特種設(shè)備安全監(jiān)察執(zhí)法力度，完善檢驗(yàn)、監(jiān)察、執(zhí)法等環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將鋼鐵冶煉企業(yè)作為市、縣級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管局重點(diǎn)特種設(shè)備安全監(jiān)察對(duì)象。落實(shí)《清遠(yuǎn)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于持續(xù)開(kāi)展機(jī)電類(lèi)特種設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》《清遠(yuǎn)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于開(kāi)展鋼鐵冶金行業(yè)特種設(shè)備等安全再檢查的通知》文件精神，重點(diǎn)檢查起重機(jī)等特種設(shè)備定期檢測(cè)、“一設(shè)備一檔案”、設(shè)備隨機(jī)資料、特種設(shè)備作業(yè)人員持證等情況，發(fā)現(xiàn)一處依法查處一處。按片區(qū)培訓(xùn)全市基層安全監(jiān)察人員，安排業(yè)務(wù)骨干和行業(yè)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、演示、教學(xué)，提升基層特種設(shè)備安全監(jiān)察人員實(shí)操能力和業(yè)務(wù)水平。
