第一章 總 則
第一條 為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（下稱門診定點機構）管理，根據(jù)《印發(fā)清遠市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法的通知》（清府辦〔2010〕10號），制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診定點機構是指經(jīng)勞動保障行政部門依據(jù)本辦法審核確定，社會保險部門實行協(xié)議管理的醫(yī)療機構。
第三條 門診定點機構以本市一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構為基礎，按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、總量控制、合理布局、方便就醫(yī)”的原則審核確定。
二、三級醫(yī)院所屬的門診部，按一級醫(yī)院相關規(guī)定收費的可審定為門診定點機構。
第二章 門診定點機構審定
第四條 門診定點機構應符合以下條件：
（一）具備本市醫(yī)療保險定點機構資格。
（二）原則上應提供全科醫(yī)療、內(nèi)、兒、婦、外、中醫(yī)等基本診療服務，相應的藥事及三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供的診療項目，確保門診業(yè)務的開展并提供24小時接診服務。
（三）業(yè)務用房：建筑面積原則上不少于200平方米。
（四）至少與轄區(qū)內(nèi)一家二級或三級醫(yī)院簽訂協(xié)議，接受其醫(yī)療轉診支持和業(yè)務指導。
（五）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關勞動保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門的政策法規(guī)，近一年內(nèi)無違法或嚴重違規(guī)行為。
學校、大中型企業(yè)等所屬的醫(yī)務所（室）可根據(jù)實際情況審定為門診定點機構，但必須與轄區(qū)內(nèi)一家二級或三級醫(yī)院簽訂協(xié)議，接受其醫(yī)療轉診支持和業(yè)務指導。
第五條 門診定點機構審定程序：
（一）市區(qū)內(nèi)符合本辦法第四條規(guī)定的醫(yī)療機構可向市勞動保障部門提出申請，由市勞動保障部門進行審核，經(jīng)審核符合標準的確定為門診定點機構，發(fā)放標牌和證書并向社會公布，市社會保險部門與其簽訂門診定點機構服務協(xié)議。
（二）各縣（市、區(qū)）門診定點機構的資格認定、認定后定點標牌和證書的發(fā)放、門診定點機構資格的年審工作由各縣（市、區(qū)）勞動保障部門授權委托同級社會保險部門辦理。
第三章 參保人選定門診定點機構
第六條 參保人門診定點機構選定的方式方法：
（一）城鎮(zhèn)職工參保人可在確定的門診定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)，自主選擇一家作為本人的門診定點醫(yī)療機構報所在單位，由所在單位向社會保險部門備案確認；
（二）城鎮(zhèn)居民參保人可在確定的門診定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)，以家庭為單位申報，按照就近原則自主選擇一家作為本人的門診定點醫(yī)療機構，向社會保險部門備案確認；
（三）學校（企業(yè)）有醫(yī)務所（室）被核定為門診定點機構的，在校學生（所屬職工）門診定點機構的選定集中統(tǒng)一選定為所屬學校（企業(yè)）的醫(yī)務所（室），由學校（企業(yè)）向社會保險部門備案確認。
第七條 普通門診定點醫(yī)療機構一經(jīng)選定，在一個社會保險年度內(nèi)原則上不予變更。參保人在本社保年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動或因普通門診定點醫(yī)療機構資格變化等原因，可在變更發(fā)生30日內(nèi)到原備案社會保險部門辦理變更手續(xù)。在未辦理變更手續(xù)情況下，到非選定普通門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人支付。
第四章 醫(yī)療服務管理
第八條 各級社會保險部門對門診定點機構實行協(xié)議管理。
協(xié)議文本由市社會保險部門統(tǒng)一擬定。協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用審核與控制、違約責任等內(nèi)容，明確雙方的責任、權利和義務。
第九條 門診定點機構應按照門診統(tǒng)籌信息化建設的統(tǒng)一部署，配備滿足門診統(tǒng)籌服務需要的計算機等設備，及時將相關資料傳至社會保險經(jīng)辦機構，做好醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算等工作。
第十條 門診定點機構應嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議的有關規(guī)定，配備專(兼)職管理人員，做好門診統(tǒng)籌管理、醫(yī)療費用分析、服務人群的健康教育和健康管理等工作。市社會保險部門應加強對門診定點機構的監(jiān)督管理。
第十一條 門診定點機構不得誘導參保人使用自費項目。因病情確需使用自費項目的，應征得參保人或其親屬簽字同意。
第十二條 門診定點機構應配合勞動保障部門及社會保險部門的檢查、考核，如實提供處方、診療報告單、病案、費用收據(jù)等相關資料。
第十三條 門診定點機構（含其各服務網(wǎng)點）及其工作人員有下列情形的，按門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定承擔相應違約責任；情節(jié)嚴重的，下一社保年度起一年內(nèi)不再確定其為門診定點機構；對違規(guī)情節(jié)嚴重的醫(yī)務人員，暫停其醫(yī)療保險醫(yī)療服務資格：
（一）推諉或拒絕為參保人提供醫(yī)療服務；
（二）弄虛作假；
（三）降低醫(yī)療服務質(zhì)量，造成不良后果；
（四）診療活動超出登記的診療科目范圍；
（五）任用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作；
（六）其它違反法律、法規(guī)及政策規(guī)定的情形。
第十四條 門診定點機構變更名稱、法定代表人、地址的，應在變更后30日內(nèi)將相關資料報送勞動保障部門及社會保險部門。其中變更地址后要求繼續(xù)作為門診定點機構的，應經(jīng)勞動保障部門核準。
第五章 門診定點機構費用結算
第十五條 各級社會保險部門與門診定點機構按“定額包干、年度結算、超支不補”的方式進行結算。
（一）定額包干：社會保險部門按一個社保年度參保人選定該門診定點機構總人數(shù)的普通門診統(tǒng)籌基金總額，預留8%作為服務質(zhì)量保證金后，余額作為該門診定點機構當年度定額包干費用。
（二）年度結算：全年定額包干費用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費用的，結余額中的70%補償給門診定點機構，余下的30%留作統(tǒng)籌基金。全年定額包干費用使用率低于70%的，結余額中的30%補償給門診定點機構，余下的70%留作統(tǒng)籌基金，當年統(tǒng)籌基金結余部分可用于適當調(diào)劑。
（三）超支不補：實際發(fā)生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由門診定點機構承擔，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人發(fā)生的普通門診費用直接與指定就診的門診定點機構結算，其中個人支付部分可由參保人使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶或現(xiàn)金支付；普通門診統(tǒng)籌基金支付部分，門診定點機構先予記賬，由各級社會保險部門與門診定點機構按規(guī)定結算。
第六章 門診定點機構考核
第十六條 建立門診定點機構年審制度，市區(qū)內(nèi)門診定點機構的年審工作由市勞動保障行政部門會同社會保險部門負責；各縣（市、區(qū)）門診定點機構年審工作由各縣（市、區(qū)）勞動保障部門授權委托同級社會保險部門辦理。內(nèi)容包括：
（一）定點條件復審；
（二）醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況；
（三）醫(yī)療費用指標使用情況；
（四）醫(yī)療服務質(zhì)量情況；
（五）員工參加社會保險情況；
（六）市勞動保障部門規(guī)定的其它內(nèi)容。
對門診定點機構進行年度考核根據(jù)《清遠市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量考評標準》（見附件）進行，同時結合社會保險部門的日常檢查情況，按百分制計算。年度考核結果處理如下：
（一）與費用結算掛鉤
1、對年度考核評分90分以上（含90分）的，年度費用結算時按規(guī)定全額支付。
2、對年度考核評分90分以下的，每降1分，扣回年度基金實際支付額1%,最多不超過其年度基金實際支付額的4%。
（二）與處罰掛鉤
對年度考核評分低于70分（含70分）的，予以通報批評，并責令限期2月內(nèi)整改，期滿經(jīng)驗收未達到要求的，下一社保年度起一年內(nèi)不再確定其為門診定點機構；對年度考核評分低于60分（含60分）的，下一社保年度起一年內(nèi)不再確定其為門診定點機構。
第七章 附則
第十七條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第十八條
附件： |
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清遠市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構服務質(zhì)量考評標準 |
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序號 |
檢查項目 |
應達標準及要求 |
標準分 |
考核辦法 |
1 |
醫(yī)療保險基礎管理 |
組織健全，按規(guī)定成立醫(yī)保領導小組并配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；規(guī)章制度完善，醫(yī)療保險管理規(guī)范；配合醫(yī)保工作；醫(yī)護人員熟悉有關醫(yī)保規(guī)定；電腦操作人員合格上崗，能保證醫(yī)保服務工作正常運行 |
10 |
根據(jù)醫(yī)保管理各項制度有關文本，結合日常工作配合及檢查情況 |
2 |
保障參保人基本醫(yī)療及提供服務的情況 |
向參保人提供合理的基本醫(yī)療服務；嚴格掌握藥品使用的適應癥、檢查的適應癥和治療指征，使用自費藥品及診療項目時應經(jīng)參保人或家屬簽名確認；按要求核實參保人身份 |
10 |
根據(jù)醫(yī)療診治資料及日常管理情況 |
3 |
執(zhí)行物價及收費標準的情況 |
公布醫(yī)療項目價格，嚴格執(zhí)行收費標準；不分解收費、重復收費、自立名目收費，醫(yī)療收費與實際使用一致 |
10 |
根據(jù)衛(wèi)生、物價部門的檢查結果，結合日常管理情況 |
4 |
參保人收費結算情況 |
門診處方中的自費藥品、自費項目及與病情無關的藥品、項目不能由門診基金支付；有門診收費明細清單；按社保有關規(guī)定及時準確設置醫(yī)療收費項目代碼 |
10 |
根據(jù)醫(yī)療診治及社保結算等資料，結合日常醫(yī)療費用審核情況 |
5 |
參保人醫(yī)療資料及向社保部門提供信息情況 |
診治資料真實完整，按規(guī)定歸檔，能夠及時向社保部門提供門診處方、檢查結果、收費記錄、門診基本醫(yī)療費用月報表和收支情況月報表等有關資料和信息 |
10 |
根據(jù)日常管理情況 |
6 |
參保人醫(yī)療資料規(guī)范管理及醫(yī)療資料的真實情況 |
按規(guī)定書寫有關醫(yī)療資料；無不真實的病情診斷、病歷記錄、門診處方等醫(yī)療資料 |
10 |
根據(jù)醫(yī)療診治及結算等資料，結合日常審核情況 |
7 |
參保人轉診情況 |
堅持首診負責制和逐級轉診制度，嚴格按照轉診條件和轉診程序?qū)徟殃P，合理控制參保人轉診數(shù)量，屬本門診定點機構接診能力范圍的，不得為參保人辦理轉診手續(xù)；在本門診定點機構接診能力范圍外的，不得拒絕辦理轉診手續(xù) |
15 |
根據(jù)日常管理及參保人投訴情況 |
8 |
合理用藥情況 |
合理用藥、規(guī)范使用醫(yī)保藥品目錄、自費用藥不超10% |
15 |
根據(jù)日常管理、參保人投訴及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析情況 |
9 |
參保人服務滿意度 |
保證醫(yī)療服務質(zhì)量，為參保人提供優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務 |
10 |
根據(jù)日常管理及參保人投訴情況 |
合計 |
100 |
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