第一章 總  則

第一條 為進(jìn)一步建立健全我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號）及《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)范管理有關(guān)問題的意見》（粵勞社發(fā)〔2009〕11號）的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌制度是由政府組織，財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)，旨在保障普通門診基本醫(yī)療的一種保險(xiǎn)制度。

第二章 參保對象

第三條 凡參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人（含城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員）、農(nóng)民工（勞務(wù)工）住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人必須按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌；參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人以家庭為單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”）。

第三章 基金來源

第四條普通門診統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)資金構(gòu)成：

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余撥轉(zhuǎn)部分；

（二）農(nóng)民工（勞務(wù)工）住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥轉(zhuǎn)部分；

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余撥轉(zhuǎn)部分；

（四）財(cái)政補(bǔ)助；

（五）個(gè)人繳費(fèi)；

（六）利息收入；

（七）依法納入普通門診統(tǒng)籌基金的其他資金。

第四章 基金籌集

第五條 普通門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)每人每年72元，按以下辦法籌集：

（一）參加城鎮(zhèn)職工（含城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中按月?lián)苻D(zhuǎn)，單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

（二）參加農(nóng)民工（勞務(wù)工）住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，從繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按月?lián)苻D(zhuǎn)，單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

（三）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，市財(cái)政補(bǔ)助每人每年5元；縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助每人每年10元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中按每人每年22元撥轉(zhuǎn)；居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年35元。

（四）普通門診統(tǒng)籌基金籌集渠道和標(biāo)準(zhǔn)視統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，由市勞動和社會保障局作適時(shí)調(diào)整。

（五）對符合當(dāng)?shù)叵硎茏畹蜕畋Ｕ系募彝コ蓡T、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人員，其普通門診統(tǒng)籌費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額補(bǔ)助。其中市級財(cái)政補(bǔ)助25％、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助25％、當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療救助金補(bǔ)助50％。每年度的補(bǔ)助金額，由市社會保險(xiǎn)基金管理局匯總提出，報(bào)市勞動和社會保障局和市財(cái)政局核定后按有關(guān)規(guī)定撥付。

（六）城鎮(zhèn)居民參加普通門診統(tǒng)籌的繳費(fèi)時(shí)間、方法與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。

（七）各縣（市、區(qū)）將保險(xiǎn)費(fèi)的本級財(cái)政補(bǔ)貼部分納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，及時(shí)劃入普通門診統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶。

（八）在普通門診統(tǒng)籌基金入不敷支時(shí)從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中補(bǔ)充。

第五章 普通門診待遇

第六條 普通門診待遇是指特殊門診項(xiàng)目以外的門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（一）享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員，可享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員，同時(shí)停止普通門診統(tǒng)籌待遇。

（二）參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下稱“參保人”）按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定支付，參保人在社區(qū)門診和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街衛(wèi)生院等一級（含一級以下）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%；因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到一級（不含一級）以上醫(yī)院就診的普通門診就診費(fèi)用報(bào)銷比例為：二級醫(yī)院30%，三級醫(yī)院20%；參保人自行到一級以上醫(yī)院就診的，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

2.非本人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷（按規(guī)定轉(zhuǎn)診的除外）。

3.已參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診并辦理異地定居的參保人，由普通門診統(tǒng)籌基金按一個(gè)社保年度每人每年200元總額的50%，憑居住所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診費(fèi)用發(fā)票或收據(jù)報(bào)銷。

4.參保人患病住院期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受特殊門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特殊病種相關(guān)的治療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

 

第六章 費(fèi)用結(jié)算

第七條 各級社會保險(xiǎn)部門與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的方式進(jìn)行結(jié)算。

（一）定額包干：社會保險(xiǎn)部門按一個(gè)社保年度參保人選定該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的普通門診統(tǒng)籌基金總額，暫扣8%作為服務(wù)質(zhì)量保證金后，余額作為該普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度定額包干費(fèi)用，暫扣的質(zhì)量保證金視年終考核情況決定返還比例。

（二）年度結(jié)算：全年定額包干費(fèi)用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費(fèi)用的，結(jié)余額中的70%補(bǔ)償給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余下的30%留作統(tǒng)籌基金。全年定額包干費(fèi)用使用率低于70%的，結(jié)余額中的30%補(bǔ)償給普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余下的70%留作統(tǒng)籌基金。

（三）超支不補(bǔ)：實(shí)際發(fā)生普通門診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的，超出部分由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。

第八條 參保人發(fā)生的普通門診費(fèi)用直接與指定就診的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其中個(gè)人支付部分可由參保人使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；普通門診統(tǒng)籌基金支付部分，由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，各級社會保險(xiǎn)部門與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

 

第七章 管理和監(jiān)督

第九條 普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，勞動和社會保障部門依據(jù)《關(guān)于印發(fā)<城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法>的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)、《關(guān)于印發(fā)<清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施辦法>的通知》（清勞社〔2009〕188號）的規(guī)定和要求進(jìn)行審核、批準(zhǔn)，核準(zhǔn)后向社會公布。

（二）參保人僅限在公布的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就近選擇一家，報(bào)社會保險(xiǎn)部門備案，作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在一個(gè)社會保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人在本社保年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動或因普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等原因，可到原備案的社會保險(xiǎn)部門辦理變更手續(xù)。在未辦理變更手續(xù)情況下，到非選定普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。

（三）普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第十條 社會保險(xiǎn)部門必須與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

    第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的，由勞動和社會保障行政部門對其按騙取金額處以一倍以上三倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十二條  實(shí)行普通門診統(tǒng)籌后，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的管理和使用按原辦法執(zhí)行。

第八章 各部門職責(zé)

第十三條 勞動和社會保障部門是普通門診統(tǒng)籌的主管部門，負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的組織實(shí)施、監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。

第十四條 社會保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的具體實(shí)施、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)管理和待遇支付等工作。

第十五條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套措施，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善臨床診療規(guī)范，加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌中的作用，為城鎮(zhèn)各類人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。

第十六條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌工作的相關(guān)配套政策，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，制定相關(guān)的財(cái)務(wù)管理辦法和會計(jì)核算辦法，并對基金使用管理實(shí)施監(jiān)督。

第十七條 民政部門負(fù)責(zé)做好相關(guān)基金的撥轉(zhuǎn)工作，及時(shí)向勞動保障部門提供最低生活保障對象及低收入家庭60歲以上的老年人名單，協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作。

第九章 附  則

第十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 本辦法自2010年4月1日起實(shí)施。