〔A類〕
〔主動公開〕
清人社函〔2018〕111號
江軍芳代表：
您提出的《關(guān)于員工重大疾病社會幫扶的建議》（第2018103號）收悉。經(jīng)研究，答復(fù)如下：
一、近年來，我市不斷夯實職工大病重病的社會醫(yī)療保障基礎(chǔ)?！肚暹h(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法、清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施辦法的通知》（清府辦[2014]4號）規(guī)定，我市在職城鎮(zhèn)職工住院在支付起付線（各級醫(yī)院分別為300/600/900元）后，屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際支付5.5萬元以內(nèi)的，支付比例為87%；5.5萬元以上部分由補充醫(yī)療保險本地住院支付95%，異地住院支付75%；合計年內(nèi)最高限額為60萬元。
《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險的通知》（清府辦〔2017〕60號）規(guī)定，“2017年10月1日起，將大病補充醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人群延伸，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人統(tǒng)一參加大病補充醫(yī)療保險，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機構(gòu)和資金管理。城鎮(zhèn)職工參加大病補充醫(yī)療保險個人不繳費，所需資金從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中列支”。我市城鎮(zhèn)職工住院在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、補充醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，新增享受大病補充醫(yī)療保險30萬元限額、支付比例50%以上的費用報銷待遇。在不增加企業(yè)和職工繳費負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，進一步減輕了職工大病重病的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
二、對提案中第1點“由政府部門牽頭出面向商業(yè)保險機構(gòu)招標(biāo)，制定一種針對企業(yè)的特定的商業(yè)保險，強制企業(yè)按職工人數(shù)的比例購買不記名保險”的建議，我局現(xiàn)階段暫不考慮。一是近年來為了促進供給側(cè)改革，降低企業(yè)的成本和促進就業(yè)，國務(wù)院連續(xù)部署降低社保費率。我市亦先后下發(fā)《關(guān)于降低生育保險征收費率的通知》（清人社〔2015〕199號）、《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市2016年度社會保險費征繳基數(shù)和比例的通知》（清人社〔2016〕240號）、《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市2017社保年度社會保險費征繳基數(shù)和比例的通知》（清人社〔2017〕151號）等文件，持續(xù)降低我市企業(yè)和職工參加社會保險繳費負(fù)擔(dān)。二是《中華人民共和國保險法》第一百三十六條明確規(guī)定，“關(guān)系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)報國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)”。因此，建議中的強制性商業(yè)保險，清遠(yuǎn)市人民政府是無權(quán)制定并強制實施的。
據(jù)了解，部分商業(yè)保險公司針對社會醫(yī)療保險三大目錄外自費費用推出了商業(yè)保險，如中國人保財險公司推出的“人人安康”產(chǎn)品，不限醫(yī)保目錄、擴展特定門診、不限制治療手段等；平安推出的“醫(yī)無憂”產(chǎn)品，在目錄內(nèi)自付部分可報銷90%，目錄外(100%由個人承擔(dān))可報銷60%。我局建議企業(yè)根據(jù)自身實際，可以企業(yè)（工會）統(tǒng)一組織、職工自主參與、繳費適當(dāng)分擔(dān)的方式試行和推廣。
三、對提案中第2點“在工作場所突發(fā)疾病......”，《工傷保險條例》第十五條第一項規(guī)定：“在工作時間工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，認(rèn)定為視同工傷”。此規(guī)定清遠(yuǎn)市人民政府無修改權(quán)限。征繳工傷保險費，是為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險。國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的差別費率。
四、對于提案中第3點“完善社會幫扶體系......”的建議，經(jīng)溝通和協(xié)調(diào)市民政局，其作出三點解釋：
1.重大疾病致貧家庭重病患者救助是醫(yī)療救助的重點內(nèi)容之一，救助對象包括符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的本市戶籍和非本市戶籍人員，其中非本市戶籍人員要求在本市就業(yè)或創(chuàng)業(yè)、持有有效的《廣東省居住證》并具有固定住所、在申請醫(yī)療救助前已在本市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險滿2年；全日制普通高等院校的非本地戶籍在校學(xué)生需本市繳納社會醫(yī)療保險且當(dāng)月正常享受醫(yī)療保險待遇。
2.重大疾病醫(yī)療救助的年度限額及具體分階段救助比例由縣（市、區(qū)）人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平和救助對象實際需求等情況確定，最高封頂線不得低于5萬元，不得低于各縣（市、區(qū)）現(xiàn)行醫(yī)療救助實施細(xì)則規(guī)定的限額。
3.對醫(yī)療救助對象中的重病、重殘兒童、再生障礙性貧血、患有嚴(yán)重精神障礙患者（三級以上，含三級）、艾滋病機會性感染病人以及婦女乳腺癌和宮頸癌、戈謝病等重特大疾病患者的救助力度，醫(yī)療救助比例提高5%。對于家庭成員中有人患危重疾病，在扣除各種醫(yī)療保險、其他社會幫困救助資金、醫(yī)療救助資金后負(fù)擔(dān)仍然較重，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，視家庭困難程度，一次性給予適當(dāng)?shù)呐R時救助，人均救助金額最高不超過當(dāng)?shù)匚鍌€月的城鎮(zhèn)低保標(biāo)準(zhǔn)。
感謝您對我市社會保障事業(yè)的關(guān)心和支持!
清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局
2018年4月12日
